Гастрит і виразкова хвороба

Виразкова хвороба (ВХ) шлунка і дванадцятипалої кишки (пептична виразка за МКХ-10) — захворювання, яке характеризується виникненням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка або/і 12-палої кишки, в основі якого лежить запальний процес, обумовлений зниженням її захисних властивостей ί/або підвищенням агресивності шлункового вмісту у зв’язку з персистенцією гелікобактерної інфекції, а також впливом низки внутрішніх і зовнішніх факторів.

Це одна в найпоширеніших хвороб органів травлення, на яку хворіє 5-10% дорослого населення, переважно чоловіки віком від 30 до 50 років.

Етіологія та патогенез ВХ. Основною причиною утворення пептичної виразки вважається гелікобактерна інфекція. Н. pylori виявляється у 90-95% хворих на ВХ дуоденальної локалізації та у 65- 70% випадках з локалізацією виразки в шлунку. Безпосередньо формування виразки зумовлене дисбалансом між факторами «агресії» та «захисту» слизової оболонки шлунка і 12-палої кишки.

До факторів агресії відносяться:

■ посилення впливу кислотопептичного фактора, пов’язане зі збільшенням маси секреторних клітин і продукції хлористоводневої кислоти та ферменту пепсину;

■ порушення моторно-евакуаторної функції шлунка і 12-палої кишки (затримка або прискорення евакуації кислого вмісту зі шлунка, дуоденогастральний рефлюкс);

■ прийом деяких медикаментозних препаратів, у першу чергу НПЗЗ і глюкокортикостероїдів.

Факторами захисту є:

■ резистентність слизової оболонки;

■ утворення шлункового слизу;

■ адекватна продукція бікарбонатів;

■ активна регенерація поверхневого епітелію слизової оболонки;

■ адекватне кровопостачання слизової оболонки;

■ нормальний вміст простагландинів у стінці слизової оболонки; імунний захист.

Багато названих факторів агресії й захисту генетично детерміновані, а рівновага між ними підтримується узгодженою взаємодією нейроендокринної системи. Порушення співвідношення факторів агресії та захисту може бути різним у кожному конкретному випадку.

Клініка. Правильно зібраний анамнез має не менше значення, ніж лабораторне та інструментальне обстеження. Основними клінічними проявами ВХ є больовий і диспепсичний синдроми. Класична тріада (біль, блювання, кровотеча) зустрічається все рідше. При виразковій хворобі дуоденальної локалізації біль характеризується періодичністю (чергуванням періодів загострення й ремісії), ритмічністю, пов’язаною з прийомом їжі, сезонністю (весняні й осінні загострення). Біль виникає натще (часто вночі) й зменшується або повністю зникає після прийому їжі й антацидних препаратів, холінолітиків. Як показують ендоскопічні дослідження, біль часто припиняється раніше, ніж рубцюється або заживає виразка. Диспепсичний синдром для цих пацієнтів менше властивий, ніж больовий. При виразковій хворобі шлунка сезонність захворювання менш виражена; больовий синдром триваліший; антациди менш ефективні, а їжа швидше провокує біль, ніж його усуває. Ранній біль властивий виразкам, розташованим у верхньому відділі шлунка; для виразок антрального відділу шлунка та 12-палої кишки характерний пізній (через 1,5- 2 год.) і нічний біль, може бути й «голодним» (зменшується або навіть припиняється після прийому їжі).

Диспепсичний синдром: нудота, відсутність апетиту й блювота частіше виявляються при локалізації виразки в шлунку. Регулярна щоденна (особливо ранкова) блювота залишками раніше спожитої їжі властива порушенням евакуації через набряк та спазм воротаря й особливо через стеноз вихідного відділу шлунка. «Мелена» — чорні рідкі випорожнення — та блювота «кольору кави» властиві такому ускладненню ВХ, як кровотеча; больовий синдром на висоті кровотечі зникає. Слід зазначити, що «мелена» з’являється через 6 год. — 2 доби, а лабораторні дані, які свідчать про наявність анемії, — через 1 добу після початку шлунково-кишкової кровотечі. До диспепсичних явищ при ВХ також відноситься печія (у 60-80 % випадків). Вона має ті ж типові риси, що й біль (періодичність, сезонність).

Печія пов’язана з порушенням моторної функції стравоходу та шлунка і є ознакою наявності у хворого гастроезофагеального рефлюксу. Апетит у хворих на ВХ не тільки зберігається, але інколи навіть значно посилюється. У зв’язку з тим, що біль, як правило, пов’язаний із прийомом їжі, то інколи у хворих з’являється арах перед прийняттям їжі. У деяких хворих на ВХ періодично спостерігається посилене слиновиділення, якому передує нудота.

Закрепи частіше виникають у період загострення ВХ і зумовлені характером харчування хворих, ліжковим режимом і, головним чином, нервово-м’язовою дистонією товстої кишки вагусного походження. Іноді закрепи виникають або посилюються внаслідок прийому антацидних препаратів, зокрема солей кальцію.

Проноси зустрічаються рідко й зумовлені супутніми ураженнями тонкої кишки, що супроводжуються порушенням функцій травлення та всмоктування. У хворого на ВХ можуть появлятись різноманітні функціональні порушення: астенічні, неврастенічні, істероформні, афективні. Втрата маси тіла у період загострення має місце майже в усіх хворих на ВХ. Анемія у хворих на ВХ є наслідком кровотечі з виразки, причому вона може бути непостійною, незначною, прихованою, що виявляється лише при лабораторному дослідженні випорожнень кишечника. Під час огляду порожнини рота у хворих на ВХ часто виявляють каріозні зуби, а також супутній пародонтоз, які негативно впливають на якість пережовування їжі, що може сприяти загостренню ВХ, особливо шлункової локалізації. Язик у хворих на ВХ із супутнім гастритом може бути покритий білувато-жовтуватим нальотом, а через прогресування атрофічного гастриту зі зниженою секреторною функцією шлунка згладжуються його сосочки. При поверхневій пальпації живота під час загострення ВХ часто визначається локальний помірний біль в епігастральній ділянці зліва (при медіогастральних) або справа (при пілоричних або дуоденальних виразках) від серединної лінії, а при локалізації виразкового дефекту в кардіальному й субкардіальному відділах шлунка — безпосередньо біля мечоподібного відростка. Болючість при поверхневій пальпації живота у хворих на ВХ часто поєднується з помірною резистентністю м’язів передньої черевної стінки в ділянці верхньої третини правого (при дуоденальній локалізації виразки) або лівого (при медіогастральних виразках) прямого м’яза живота, що пов’язано з реакцією парієтального листка очеревини. Певне значення в діагностиці загострення ВХ має позитивний симптом Менделя: поява чіткого локального болю під час ривкової пальпації в епігастральній ділянці. Позитивний симптом Менделя зникає після затихання загострення захворювання. Але загалом фізичне дослідження хворого малоінформативне при ВХ. Велике значення у хворих на ВХ має своєчасна діагностика ускладнень, які не тільки домінують у клінічній картині захворювання, а й нерідко визначають його прогноз. Ускладнення виникають під час загострення ВХ. Кровотеча — найчастіше і найнебезпечніше ускладнення ВХ, причому дуоденальні виразки дають кровотечі частіше, ніж шлункові. Переважно діагностують лише масивні профузні кровотечі з кривавим блюванням і меленою, які виникають майже одночасно. Шлункова кровотеча проявляється блюванням «кавовою гущею» (домішки крові в блювотних масах) і пізніше меленою — чорними дьогтеподібними випорожненнями. У тонкій кишці кров перетравлюється протеолітичними ферментами як харчовий білок і надає калу чорного кольору, а її продукти подразнюють кишку і прискорюють просування вмісту. Випорожнення стають липкими, з вугільним блиском, як дьоготь. У хворих із виразкою 12-палої кишки блювання може не бути, а першою ознакою кровотечі є раптове відчуття загальної слабкості, запаморочення, серцебиття, що відчувається ще до появи мелени і є проявом гострої судинної недостатності — колапсу. Пізніше розвивається анемія. При підозрі на кровотечу проводять ендоскопічне дослідження, яке має не тільки діагностичну, а й лікувальну мету — зупинити кровотечу шляхом зрошення плівкоутворювальними засобами, проведенням діатермо- чи лазерокоагуляції. Невідкладна допомога при шлунковій кровотечі на догоспітальному етапі має охоплювати такі заходи: ліжковий режим; холод на епігастральну ділянку; внутрішньовенне і внутрішньом’язове введення вікасолу, дицинону; вживання внутрішньо амінокапронової кислоти, антацидів, адсорбентів; при падінні артеріального тиску — поза Тренделенбурга. Серцеві та судинозвужувальні засоби протипоказані. Хворого необхідно госпіталізувати в хірургічний стаціонар. Надалі в комплексне лікування таких хворих необхідно включати блокатори протонної помпи (омепразол) і препарати заліза (для поповнення його депо в організмі) (див. також розділ «Невідкладна допомога в гастроентерології»). Перфорація — це прорив виразки через усі шари стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в черевну порж- нину. Перша ознака перфорації — це раптовий «кинджальний» біль у животі. Біль локалізується під грудьми і в правому підребер’ї. Блювання буває рідко. Підвищується температура тіла. Хворий займає вимушене положення на спині через біль. Риси обличчя загострюються. Язик сухий і обкладений. Пульс слабкого наповнення і напруження. Артеріальний тиск знижується — колаптоїдний стан. Черевна стінка різко болюча, напружена — дошкоподібна. При перкусії печінкова тупість не визначається. Через 3-4 год. біль слабшає і настає ніби поліпшення. Але поступово наростають ознаки дифузного перитоніту: різко підвищується температура тіла — гарячка, позитивні симптоми подразнення очеревини, явища кишкової непрохідності — метеоризм, затримка випорожнень і газів. У крові виявляють лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. Діагноз перфорації виразки підтверджується рентгенологічно. Виявляється вільний газ у черевній порожнині, зокрема у вигляді «серпа» під діафрагмою над печінкою. Пенетрація — це проникнення виразки за межі стінки шлунка або 12-палої кишки в навколишні тканини й органи (сальник, підшлункова залоза, жовчні шляхи, печінка, товста кишка). Має менш гострий перебіг, ніж перфорація. З’являються симптоми, характерні для хвороб органів, утягнених у пенетрацію, — клініка панкреатиту, холециститу, перигастриту. Біль стає постійним, інтенсивним, іррадіює в спину чи під праву реберну дугу, може бути оперізуючим, втрачається зв’язок з їдою, не слабшає після вживання антацидів і спазмолітиків. Посилюються нудота, блювання, ознаки запалення — субфебрильна температура, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Рентгенологічно виявляється глибока «ніша», яка мало змінюється в процесі лікування. На ендоскопічному дослідженні — кругла, глибока, з високими краями виразка. Рубцювання пенетруючої виразки супроводжується появою грубих рубців, звужень і деформації. Лікування перфоративної і пенетруючої виразок лише оперативне.

Читайте также:  Козье молоко полезно при гастрите

Источник

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Виразкова хвороба — циклічна поява пептичних виразок у шлунку або дванадцятипалій кишці. Пептична виразка — органічний дефект, що проникає вглиб стінки шлунка за межі м’язової пластинки слизової оболонки, із запальною інфільтрацією та коагуляційним некрозом довкола. Пептичні виразки найчастіше утворюються у цибулині дванадцятипалої кишки та шлунку, рідше в нижній частині стравоходу або петлі дванадцятипалої кишки. Причини: часті — інфікування Helicobacter pylori, НПЗП; рідкісні — зокрема лікування у ВІТ, синдром Золлінгера-Еллісона, ГК у комбінації з НПЗП, інші ЛЗ (калію хлорид, бісфосфонати, мофетилу мікофенолат).

Інфікування H. pylori спричиняє понад половину виразок дванадцятипалої кишки та виразок шлунка (в Україні — не менше 90 % дуоденальних виразок та ≈70-80 % виразок шлунка). Виживання H. pylori у кислому середовищі є можливим завдяки продукції бактеріями уреази, що розкладає сечовину з вивільненням іонів амонію, які нейтралізують соляну кислоту. Початково H. pylori викликає гостре запалення препілоричної частини шлунка, яке через кілька тижнів переходить у хронічне, та гіпергастринемію, що спричиняє гіперсекрецію соляної кислоти, яка відіграє важливу роль у патогенезі виразки дванадцятипалої кишки. Усі НПЗП, включаючи ацетилсаліцилову кислоту (АСК, також у кардіологічних дозах), пошкоджують слизову оболонку ШКТ, в основному шляхом зменшення продукції простагландинів внаслідок гальмування активності циклооксигенази 1 типу (ЦОГ-1). Окрім того, вони гальмують функцію тромбоцитів крові, що сприяє кровотечам. Антитромбоцитарний ЛЗ клопідогрель послаблює ангіогенез та може порушувати загоєння ерозій та виразок слизової оболонки шлунка, що виникли внаслідок дії інших ЛЗ або інфікування H. pylori. Призначення цього ЛЗ необхідно враховувати під час оцінки ризику виразкової хвороби.

Чинники ризику НПЗП-асоційованого пошкодження слизової оболонки: пептична виразка або кровотеча з виразки в анамнезі, інфікування H. pylori, вік >60 р., одночасне вживання кількох НПЗП або прийом НПЗП у великій дозі, одночасне застосування ГК (ульцерогенна дія самих ГК не доведена) або антикоагулянтів.

Читайте также:  Гастрит эрозивный с пониженной кислотностью симптомы и лечение

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ перебіг

Головним симптомом є біль або дискомфорт у епігастрії, що з’являється через 1-3 год після прийому їжі, минає після прийому їжі або вживання антацидних ЛЗ. Часто з’являється вночі або рано вранці. Біль у епігастрії є слабо специфічним для пептичної виразки; у ≈50 % випадків причиною є інше захворювання, найчастіше — функціональна диспепсія. Можуть виникати нудота та блювання. Часто перебіг безсимптомний. Можливі ускладнення →нижче.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Ендоскопія: виразка шлунка — це чітко відмежований, округлий дефект діаметром ≈1 см або нерегулярне заглиблення з інфільтрованим краєм, найчастіше у куті шлунка або препілоричній ділянці, зазвичай поодинокі; множинні виразки — інколи після вживання НПЗП. У дванадцятипалій кишці виразка зазвичай локалізується на передній стінці цибулини, як правило, діаметром <1 см. Ургентним показанням до ендоскопії є кровотеча з верхніх відділів ШКТ →розд. 4.30.

2. Тести, що виявляють інфікування H. pylori (якщо це можливо, перед проведенням тесту, за винятком серологічного, відмініть антибіотики та вісмут на ≥4 тиж., а ІПП на 2 тиж.). Показання до проведення тестів→табл. 4.7-1.

1) інвазивні методи (такі, що вимагають виконання ендоскопії):

а) уреазний тест (виконується найчастіше), біоптат слизової оболонки шлунка розміщується на пластинці, що містить сечовину з додатком кольорового індикатора, розкладання бактеріальною уреазою сечовини до аміаку алкалізує середовище та спричинює зміну його забарвлення (чутливість та специфічність 95 % при дослідженні 2-х біоптатів);

б) гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки;

в) культивування бактерій;

2) неінвазивні методи:

а) дихальні тести — вживання пацієнтом порції сечовини, міченої 13C або 14C, яка гідролізується бактеріальною уреазою до CO2, який визначають у видихуваному повітрі;

б) тест, що виявляє антигени H. pylori у калі — дослідження, які виконують у лабораторіях за методом ІФАіз використанням моноклональних антитіл (але не комплекти для швидкої діагностики за межами лабораторії), має ідентичну точність, як дихальний тест;

в) серологічні тести — позитивний результат не свідчить про активне інфікування, оскільки антитіла визначаються ще впродовж року або й довше після лікування. Зате їх можна застосувати під час лікування ІПП, а також у хворих з іншими факторами, які знижують чутливість решти тестів: після недавно проведеної антибіотикотерапії, із кровоточивою виразкою шлунка, атрофічним гастритом або новоутворенням шлунка. Застосовуйте виключно лабораторні тести (а не комплекти для експрес-діагностики), які пройшли локальну валідацію.

Діагностичні критерії

Діагноз ставиться на основі ендоскопічного дослідження.

Диференційна діагностика

Інші причини диспепсії →розд. 1.12, нудоти та блювання →розд. 1.30, болю в епігастрії →розд. 1.7. З метою диференціювання характеру виразки шлунка (доброякісна чи злоякісна) необхідне гістологічне дослідження ≥6-ти біоптатів, забір яких проведено з краю та дна виразки. Забір біоптатів з дванадцятипалої кишки є показаним лише у разі підозри на іншу, ніж інфікування H. Pylori, етіологію.

ЛІКУВАННЯ

Загальні рекомендації

1. Дієта: регулярний прийом їжі, з виключенням лише продуктів, що викликають або посилюють симптоми. Обмежити вживання кави та міцних алкогольних напоїв (хоча немає доказів того, що це допомагає під час загоювання виразок). Алкоголь та спосіб харчування не впливають на виникнення пептичних виразок.

2. Відмова від паління сигарет: паління тютюну утруднює загоєння виразки та збільшує ризик її рецидиву.

3. Уникнення НПЗП або призначення одночасного гастропротекторного лікування →розд. 4.7.

Лікування інфікування H. pylori

Лікування є показаним у кожному випадку виявленого інфікування.

1. Рекомендована схема у країнах, в яких відсоток штамів H. Pylori, резистентних до кларитроміцину, складає ≥15 % — т. зв. чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом

впродовж 14 днів застосовують:

1) інгібітор протонної помпи (ІПП): езомепразол 20 мг 2 × на день, лансопразол 30 мг 2 × на день, омепразол 20 мг 2 × на день, пантопразол 40 мг 2 × на день, рабепразол 20 мг 2 × на день, а також

2) вісмут 120 мг 4 × на день (доза у перерахунку на оксид вісмуту) і 2 антибіотики — стандартно метронідазол 500 мг 3 × на день і тетрациклін 500 мг 4 × на день. Інші антибіотики: амоксицилін 500 мг 4 × на день, фуразолідон, рифабутин.

Читайте также:  Гастрит фото желудка фото

2. Схема другого ряду у разі недоступності вищевказаної — т. зв. чотирьохкомпонентна терапія без вісмуту: застосуйте впродовж 14 днів ІПП (як вище) + амоксицилін 1,0 г 2 × на день + кларитроміцин 500 мг 2 × на день + метронідазол 500 мг 2 × на день або тинідазол 500 мг 2 × на день.

3. У країнах, у яких рідко виявляють резистентість H. pylori до кларитроміцину, можна його й далі застосовувати під час лікування першої лінії у межах класичної трьохкомпонентної терапії (впродовж 14 днів ІПП + 2 з 3-х антибіотиків: кларитроміцин, амоксицилін і метронідазол у вищевказаному дозуванні; зважте доцільність подвоєння дози ІПП з метою підвищення ефективності). У решті країн не слід використовувати схеми із кларитроміцином, якщо не виявлено чутливості H. Pylori.

4. Емпіричне лікування другої лінії у випадку невдалої ерадикації:

1) після невдачі при використанні чотирьохкомпонентної терапії із вісмутом → левофлоксацин зазвичай 500 мг/добу + амоксицилін + ІПП (дозування як вище);

2) після невдачі при використанні схеми із кларитроміцином → чотирьохкомпонентна терапія із вісмутом, або схема із левофлоксацином (як вище).

У разі другої невдачі → лише лікування відповідно до визначеної чутливості H. pylori до антибіотиків (або чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом, якщо раніше не застосовувалась).

Переносимість терапії можна покращити, призначивши пробіотики, напр., Saccharomyces boulardii (найкраще задокументована ефективність), Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp.

5. Кровоточива пептична виразка: пролонговане лікування ІПП (можливо блокатором H2-рецепторів) з метою цілковитого загоєння виразки. Перевірте ефективність лікування через місяць після закінчення антибіотикотерапії (у разі виразки дванадцятипалої кишки немає такої необхідності, за умови відсутності скарг).

Лікування пацієнтів, не інфікованих H. pylori

1. Зазвичай, ефективним є лікування ІПП або блокатором Н2-рецепторів впродовж 1-2 міс.

1) ІПП призначте 1 × на день, вранці, перед прийомом їжі. Дозування: езомепразол і пантопразол — 40 мг/добу, лансопразол — 30 мг/добу, омепразол і рабепразол — 20 мг/добу.

2) блокатори Н2-рецепторів блокують секрецію соляної кислоти, стимульовану гістаміном, є дещо менш ефективними, ніж ІПП, та частіше викликають побічні ефекти. Дозування: фамотидин 40 мг 1 × на день, на ніч, ранітидин 150 мг 2 × на день, або 300 мг 1 × на день, на ніч. При підтримуючій терапії слід стосувати удвічі менші дози, або 1 × на день.

2. Причини неефективності лікування: прийом хворим НПЗП, хибнонегативний результат дослідження на наявність H. pylori, недотримання хворим рекомендацій або інша причина виразки →вище.

Хірургічне лікування

Не ліквідує ризик рецидиву виразки та пов’язане з появою пізніх ускладнень. Головні показання: неефективність фармакологічного лікування (відсутність загоєння виразки, часті [≥2 разів на рік] і ранні [<3 міс. після лікування] рецидиви виразок, сильний біль, пов’язаний з виразкою, що не зникає, незважаючи на прийом ліків та обмежує працездатність), ускладнення виразки (перфорація, кровотеча, пілоростеноз).

Вибір методу:

1) виразка дванадцятипалої кишки — зазвичай високо селективна ваготомія або стовбурова ваготомія з антрумектомією; у випадку пілоростенозу — стовбурова ваготомія з пілоропластикою або ваготомія з антрумектомією;

2) виразка шлунка — вид операції залежить від локалізації виразки; виразка тіла → резекція із формуванням гастродуоденального анастомозу без ваготомії; виразка у препілоричній частині або виразка шлунка з виразкою дванадцятипалої кишки → ваготомія з антрумектомією; виразка у субкардіальному відділі → резекція включно з пілоричною частиною.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Кровотеча з верхніх відділів ШКТ: проявляється кривавим блюванням або блюванням «кавовою гущею» та кров’янистим або дьогтеподібним калом. Лікування →розд. 4.30.

2. Перфорація: проявляється раптовим пронизливим болем в епігастрії, після якого швидко розвиваються симптоми дифузного перитоніту. У понад половині випадків відсутні передуючі диспепсичні скарги. Лікування хірургічне.

3. Пілоростеноз: є наслідком тривалих рубцевих змін або набряку та запалення у ділянці виразки в пілоричному каналі або в цибулині дванадцятипалої кишки. Проявляється застоєм шлункового вмісту, нудотою та масивним блюванням; у частини хворих розвивається гіпокаліємія та алкалоз. Під час противиразкового лікування запальний стан та набряк зникають і прохідність пілорусу може покращитись; при тривалому звуженні — хірургічне лікування.

ПРОФІЛАКТИКА

У пацієнтів із ризиком виразкових ускладнень внаслідок застосування НПЗП, у яких немає можливості відмінити ці ЛЗ або замінити їх менш шкідливим ЛЗ (напр., парацетамолом) → одночасно призначайте ІПП у повній противиразковій дозі →рис. 4.7-1. Застосування препаратів АСК, покритих оболонкою (що вивільняють ЛЗ аж у тонкому кишківнику) або з буферними властивостями не зменшує ризик ускладнень. Не замінюйте АСК клопідогрелем з метою зменшення ризику рецидивів виразкової кровотечі у хворих, які належать до групи високого ризику; така стратегія є гіршою, ніж застосування АСК у комбінації з ІПП. Перед запланованим довготривалим лікуванням НПЗП, особливо у хворих із виразковою хворобою в анамнезі, виконайте тест на наявність H. pylori, та, у випадку позитивного результату, застосуйте ерадикаційне лікування.

Мізопростол (дозування: 200 мкг 2-4 × на день) має протекторну дію та загоює виразки, однак часто викликає діарею та є менш ефективним, порівнюючи з ІПП. Блокатори Н2-рецепторів не рекомендуються з метою профілактики НПЗП-індукованих пошкоджень ШКТ.

Рисунок 1. Алгоритм дій, що зменшує ризик виразкових ускладнень, які пов’язані з вживанням НПЗП

Источник