Гастрит и снижение иммунитета

Аутоиммунный гастрит. Симптомы и лечение

Аутоиммунный гастрит связан с нарушением иммунных процессов и встречается редко. Обычно в процесс вовлечены дно и тело желудка, в антральном отделе изменения незначительны. Часто встречается у больных В12-дефицитной анемией.

Причины появления аутоиммунного хронического гастрита до конца не выяснены. Есть мнение, что для развития аутоиммунного гастрита необходимо инициирующее повреждение слизистой оболочки желудка, которое может возникнуть при привычном переедании, употреблении острых или кислых блюд, грубой пищи и при воздействии других причин. После первичного повреждения слизистой запускается наследственно обусловленный механизм аутоиммунных процессов.

Отношения между инфекцией Helicobacter pylori и аутоимунным гастритом остаются неясными. Инфицированность H. pylori среди пациентов с аутоимунным гастритом составляет не более 20%, однако инфекция H. pylori может рассматриваться в качестве триггерного фактора для запуска аутоиммунного воспаления.

При этом заболевании в 9% случаев обнаруживаются антитела к париетальным клеткам и к Н+/К+-АТФазе, в 60% случаев — антитела к фактору Кастла, в 50% случаев — антитиреоидные антитела. Желудочная Н+/К+-АТФаза — органспецифический фермент, главный белок мембран секреторных канальцев париетальных клеток, участвующий в продукции соляной кислоты.

При аутоиммунном гастрите антитела разрушают разрушают железы желудка, содержащие обкладочные клетки, и в результате снижается секреция соляной кислоты. Так как обкладочные клетки секретируют и внутренний фактор Кастла, то нарушается всасывание цианокобаламина (витамина В12), развивается мегалобластная анемия.

При выраженной атрофии фундальных желез клинически наблюдаются гиперплазия G-клеток, гипергастринемия в ответ на ахилию. Установлено, что у больных аутоимунным гастритом риск развития рака желудка в 2,9 раза выше по сравнению со здоровыми лицами того же возраста и пола. Риск развития аутоимунного гастрита повышается с возрастом, заболевание часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями.

Симптомы аутоимунного гастрита

Жалобы больных обычно малоспецифичны. Пациенты жалуются на тяжесть в желудке, переполнение желудка после приема пищи. Боли в области желудка встречаются значительно реже. Часто просто отмечается определённый дискомфорт в верху живота. После еды возникает отрыжка воздухом, с течением времени у отрыжки появляется горький или тухлый привкус. Изжога.

Снижение аппетита при выраженной атрофии слизистой оболочки и снижении секреторной функции желудка, возможно значительное похудание.

Со стороны кишечника — урчание, нестабильная дефекация (запоры сменяются поносами). После еды возможны слабость, потливость, головокружение.

С течением времени из-за нарушения всасывания в желудке и кишечнике питательных веществ и витаминов может развиться гиповитаминоз А и С. Появляется сухость кожи, ухудшение зрения из-за дефицита витамина А, побледнение, вследствие анемии. Недостаток витамина С может обусловить возникновение кровоточивости десен. Усиливается выпадение волос, ногти становятся ломкими. Дефицит витамина В2 приводит к появлению «заед» в углах рта.

В большинстве случаес типичность симптомов не позволяет определить диагноз посредством первичной клинической диагностики. Диагностику существенно затрудняет отсутствие выраженных клинических симптомов, которые могут маскироваться проявлениями других аутоиммунных заболеваний, часто сочетающихся с аутоимунным гастритом. Диагноз аутоиммуного гастрита устанавливают при помощи рентгеноскопии желудка, гастроскопического и гистологического исследований. Проводится исследование функционального состояния желудка — зондирование желудка, внутрижелудочная pH-метрия. Назначается иммунологическое обследование крови.

Аутоиммунный гастрит в фундальном отделе при тяжелом поражении слизистой оболочки желудка и у больных в возрасте старше 50 лет приобретает наклонность к быстрому прогрессированию. В антральном отделе, напротив, наблюдается стабилизация и даже возможно обратное развитие воспалительного процесса с исчезновением круглоклеточной воспалительной инфильтрации. Исследования указывают, что в теле желудка при аутоиммунном гастрите с течением времени воспалительная инфильтрация также уменьшается и доминирующее значение начинает приобретать атрофия слизистой оболочки желудка.

Лечение аутоимунного гастрита аналогично лечению хронического гастрита. К сожалению, лечение помогают смягчить воспалительный процесс, но не воздействуют на саму причину. Принципы работы иммунной системы до сих пор изучены недостаточно.

Источник

Научный журнал
Успехи современного естествознания
ISSN 1681-7494
«Перечень» ВАК
ИФ РИНЦ = 0,823

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Щеглов В.А. 1

1 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России»

В основе формирования клинико-морфологической формы хронического гастрита (ХГ) лежат особенности иммунологического взаимодействия микро- и макроорганизма, при этом большое значение имеет исходный соматический и иммунный статус ребенка. Изучение местных защитных факторов гастродуоденальной зоны, особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета даёт возможность объяснить причины хронизации хеликобактерной инфекции и многообразие клинических форм ХГ, а также служит отправной точкой для дальнейшего поиска эффективных и безопасных программ лечения данной патологии. Выявление нарушений в иммунном статусе больных хроническим гастритом позволяет рекомендовать для внедрения в педиатрическую практику иммунокорригирующие препараты. Их назначение детям с ХГ должно проводиться не с заместительной целью, а для того, чтобы обеспечить повышение резистентности организма и местной защиты слизистой оболочки желудка.

иммунитет

хронический гастрит

дети

Helicobacter pylori

цитокины

1. Аксенова Т.А., Щербак В.А. Применение вентрамина у детей с язвенной болезнью и эрозивным гастродуоденитом// Экология и здоровье детей России: Материалы междунар. научн.-практич. конф. — Смоленск, 2000. — С. 10.

2. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. — М.: Триада Х, 1998. — 483 с.

3. Кильдиярова Р.Р., Шараев П.Н. Показатели обмена коллагена и фактор некроза опухоли человека у детей с хроническими гастродуоденитами // Педиатрия. — 2000. — № 2. — С. 48-50.

Читайте также:  Печенье мария при гастрите с повышенной кислотностью

4. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. А.В. Караулова — М., 2002. — 651 с.

5. Лифшиц Е.Г. Клинико-иммунологические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрия. — 2001. — № 9. — С. 11-16.

6. Павленко О.А., Щербак В.А. Роль вируса Эпштейна-Барра в патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Дальневосточный медицинский журнал. — 2009. — № 3. — С. 53-55.

7. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммунная система желудочно-кишечного тракта в норме и при патологии // Иммунология. — 1997. — № 5. — С. 4-7.

8. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и патологии // Иммунология. — 2001. — № 4. — С. 4-6.

9. Щербак В.А. Динамика интерлейкинов при лечении детей, больных хроническим гастродуоденитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 1. — С. 120-121.

10. Щербак В.А. Значение селена в патогенезе и лечении детей с хроническим гастродуоденитом // Вопросы детской диетологии. — 2008. — Т. 6, № 1. — С. 5-8.

11. Щербак В.А. Организация лечебно-профилактической помощи детям с заболеваниями органов пищеварения в Забайкальском крае// Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2014. — Т. 59, № 3. — С. 99-103.

12. Щербак В.А. Перекисное окисление липидов желудочного сока при хроническом гастродуодените у детей // Клиническая лабораторная диагностика. — 2006. — № 4. — С. 14-17.

13. Щербак В.А. Роль иммуномодуляторов в комплексной терапии детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori // Вопросы практической педиатрии. — 2008. — Т. 3, № 1. — С. 30-35.

14. Щербак В.А. Современные проблемы детской гастроэнтерологии // Забайкальский медицинский вестник. — 2012. — № 2. — С. 128-137. — Режим доступа: https://medacadem.chita.ru/zmv (дата обращения: 08.01.2015).

15. Щербак В.А. Содержание метаболитов оксида азота в крови и желудочном соке детей с хроническим гастродуоденитом // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — № 6. — С. 54-57.

16. Щербак В.А. Состояние иммунитета у детей с хроническим гастродуоденитом // Вопросы практической педиатрии. — 2014. -Т. 9, № 2. — С. 20-24.

17. Щербак В.А. Уровень цитокинов у детей с хроническим гастродуоденитом // Фундаментальные исследования. — 2014. — № 10. — С. 398-401.

18. Щербак В.А. Хронический гастродуоденит у детей. — Чита: ИИЦ ЧГМА, 2005. — 216 с.

19. Щербак В.А., Витковский Ю.А. Значение цитокинов в патогенезе хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, у детей // Педиатрия. Журн. имени Г.Н. Сперанского. — 2005. — № 5. — С. 11-13.

20. Щербак В.А., Витковский Ю.А., Кузник Б.И. Иммунные нарушения и обоснование их коррекции при хроническом гастродуодените у детей // Медицинская иммунология. — 2008. — Т. 10, № 1. — С. 59-66.

21. Щербак В.А., Витковский Ю.А., Кузник Б.И. Цитокины при иммуномодулирующей терапии детей с хроническим гастродуоденитом // Иммунология. — 2005. — Т. 26, № 6. — С. 324-344.

22. Щербак В.А., Хышиктуев Б.С., Аксенова Т.А., Малежик Л.П. Влияние вентрамина на перекисное окисление липидов у детей, больных эрозивным гастродуоденитом // Клиническая лабораторная диагностика. — 2005. — № 1. — С. 12-14.

23. Щербак В.А., Цапп А.В. Эндогенная интоксикация и экстракорпоральные методы ее коррекции у детей с хроническим гастродуоденитом // Вопросы детской диетологии. — 2014. — Т. 12, № 4. — С. 15-20.

24. Щербак В.А. Роль иммуномодуляторов в комплексной терапии детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori // Вопросы практической педиатрии. — 2008. — Т. 3, № 1. — С. 30-35.

25. Щербак В.А., Щербак Н.М. Лактазная недостаточность у детей // Педиатрическая фармакология. — 2011. — № 3. — С. 90-93.

26. Щербак В.А., Щербак Н.М. Новые данные об этиологии и патогенезе хронических гастродуоденитов у детей [Электронный ресурс] // Забайкальский медицинский вестник. — 2014. — № 3. — С. 148-155. — Режим доступа: https://medacadem.chita.ru/zmv (дата обращения 10.10.2014).

27. Щербак В.А., Щербак Н.М., Дремина Г.А. Роль селена в патогенезе и лечении хронического гастродуоденита у детей, проживающих в Читинской области// Педиатрия. Журн. имени Г.Н. Сперанского. — 2004. — № 6. — С. 103-104.

28. Юсупбеков А.А. Состояние иммунной системы у больных с дуоденальными кровотечениями / А.А. Юсупбеков // Internat. J. of Immunorehabil. — 1999. — № 12. — С. 88.

29. Ющук Н.Д. Иммунитет при хеликобактерной инфекции / Н.Д. Ющук, И.В. Маев, К.Г. Гуревич // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — № 3. — С. 37-45.

30. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы её функционирования в норме и патологии / А.А. Ярилин // Иммунология. — 1997 — № 5 — С. 7-14.

31. Audibert C. Correlation between IL-8 induction, cagA us and vacA genotypes in 153 French Helicobacter pylori isolates / Res Microbiol. — 2000. — Vol. 151, № 3. — Р. 191-200.

32. Faller G. Prevalence and specificity of antigastric autoantibodies in adolescents infected with Helicobacter pylori // J. Pediatr. — 2002. — Vol. 140, № 1. — Р. 68-74.

33. Helander H.F. The normal gastric mucosa. // In: Stomach. Ed. By S. Gustafson et al. — London: Churchill Livingstone. — 2002. — P. 1-20.

Читайте также:  Схема лечения гастрита ассоциированного с хеликобактер пилори

34. Krenska-Wiacek A. Flow cytometric analysis of peripheral blood lymphocytes in children with chronic gastroduodenitis with and without Helicobacter pylori infection // Pol. Merkuriusz Lek. — 2002. — Vol. 74, № 13. -P. 107-110.

35. Luzza F. Expression of proinflammatory and Th2 but not Th2 cytokines is enhanced in gastric mucosa of Helicobacter pylori infected children // Dig. Liver. Dis. — 2001. — Vol. 33, № 1. — Р. 14-20.

36. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. — 2012. — Vol. 61, № 5. — Р. 646-664.

37. Nedrud Y.G. Helicobacter pylori inflammation and immunity. Review // Нelicobacter. — 2002. — № 7, Supp l.1. — P. 24-29.

38. Sakai T. HLA-DQB1 locus and the development of atrophic gastritis with Helicobacter pylori infection // J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 34, sup l.11. — P. 24-27.

39. Sanduleanu S. Ratio between serum IL-8 and pepsinogen A/C: a marker for atrophic body gastritis // Eur. J. Clin. Invest. — 2003. — Vol. 33, № 2. — Р. 147-54.

40. Scotiniotis I.A. Altered gastric epithelial cell kinetics in Helicobacter pylori-associated intestinal plasia: implications for gastric carcinogenesis // Int. J. Cancer. — 2000. — Vol. 85, № 2. — Р. 192-200.

41. Selby W.S. Lymphocytes subpopulation in the human small intestine. The finding in normal mucosa // Clin. Exp. Immunol. — 2003. — Vol. 52. — P. 219-228.

42. Shcherbak V.A. Influence of peptide bioregulators on cytokine production in children with chronic gastroduodenitis // Abstracts of 12-th International Congress of immunology. — Montreal, 2004. // Clinical and Investigative Medicine. — 2004. — Vol. 27, № 4. — P. 597.

43. Shcherbak V.A. Lymphocyte-thrombocyte rosette adhesion in children with chronic gastritis //Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 2005. — Vol. 3, Suppl. 1. — P. 1559.

44. Shcherbak V.A. Normal immune reaction in children with chronic gastroduodenitis / V. Shcherbak // The eleventh international symposium of the Japan-Russia Medical exchange. — Niigata, 2004. — Abstract 2. Suppl. — P. 155.

45. Sousa M.B. Prevalence of Helicobacter pylori infection in children evaluated at «Hospital de Clinicas de Porto Alegre», RS, Brazil // Arq. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 38, № 2. — Р. 132-137.

46. Tytgat G.N. Review article: Helicobacter pylori: where are we and where are we going? // Aliment.Pharmacol.Ther. — 2000. — Vol. 14, Suppl. № 3. — Р. 55-8.

47. Spaziani E. Duodenal ulcer and Helicobacter // Minerva Med. — 2011. — Vol. 92, № 1. — Р. 1-5.

48. Wolle K. Epidemiology and pathogenesis of Helicobacter pylori infection // Wien. Med. Wochenschr. — 2012. — Vol. 152, № 5-6. — Р. 117-22.

49. Xia H.H. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a between Helicobacter pylori infection and intestinal plasia? // Am. J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 95, № 1. — Р. 114-121.

50. Zwolinska D. Prevalence of Helicobacter pylori-specific IgG and IgA in children and adolescents with chronic gastritis // Pol. Merkuriusz Lek. — 2010. — Vol. 46, № 8. — Р. 272-273.

Хронический гастрит (ХГ) — заболевание, сопровождающееся специфической воспалительной перестройкой (очаговой или диффузной) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и различными секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями [18].

Иммунитет — особое биологическое свойство многоклеточных организмов, в норме предназначенное для защиты от инфекций и иных внешних патогенов, способных при попадании во внутреннюю среду вступать в прочные связи с клетками и/или межклеточным веществом [8]. В последние годы активно изучаются вопросы иммунологических нарушений при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Начало этим исследованиям положил К. Taylor, выявивший антитела к внутреннему фактору Кастла. М. Kadama et al. обнаружили антитела к добавочным клеткам желудка, а А. Irvine — к обкладочным клеткам (Цит. по G. Faller, 2002) [32].

Условно в иммунной системе ЖКТ можно выделить индуктивную и эффекторную зоны [7]. Первая состоит из аппендикса, пейеровых бляшек и регионарных лимфатических узлов. В ней происходит распознавание антигена, его презентация антиген-презентирующим клеткам и формирование популяции Т- и В-лимфоцитов. Основной структурной единицей индуктивной зоны является М-клетка пейеровых бляшек. М-клетка имеет короткие цитоплазматические отростки, которыми она захватывает антиген и транспортирует его в интраэпителиальный карман, где и происходит его презентация.

Эффекторная зона включает собственную пластинку слизистой и выстилающие её эпителиальные клетки. В этой зоне в ответ на антигенную стимуляцию происходит синтез иммуноглобулинов плазматическими клетками и цитокинов моноцитами/макрофагами и Т-лимфоцитами.

Важная роль в защите слизистой оболочки принадлежит плазматическим клеткам собственной пластинки, продуцирующим иммуноглобулины 5 классов. В норме на 1мм2 слизистой оболочки желудка (СОЖ) взрослых людей приходится 50 клеток, продуцирующих IgA, 18 — IgM и 15 — IgG [33]. Кроме того, плазмоциты секретируют особую форму IgA — cекреторный IgA (sIgA). Он не разрушается под действием протеолитических ферментов, ибо структурно отличается от IgA. sIgA состоит из двух молекул сывороточного IgA и двух добавочных соединений: секреторного компонента и J-цепочки [4]. Защитную функцию sIgA осуществляет путем воздействия на антигены бактериального и небактериального происхождения. Соединяясь с ними, sIgA отталкивается от эпителия и, тем самым, препятствует фиксации антигена на слизистую оболочку.

Читайте также:  Диета при эзофагите пищевода и гастрите

Помимо плазматических клеток наибольший интерес представляют Т-лимфоциты, входящие в состав инфильтрата собственной пластинки СОЖ [40, 41]. При H. pylori(+) гастрите имеется существенный сдвиг в сторону Т-хелперов 2 типа (Th2), синтезирующих интерлейкины 4 и 6 [9]. Этим они отличаются от Т-хелперов 1 типа, синтезирующих интерферон-γ и интерлейкин-2. Более того, именно преобладание в инфильтрате Th2 и выделяемые ими цитокины обусловливают торможение пролиферации лимфоцитов, как в собственной пластинке, так и в периферической крови инфицированных больных в ответ на стимуляцию антигеном H. pylori; у неинфицированных этого не наблюдается [14].

При ХГ, ассоциированном с H. pylori, в собственной пластинке преобладают CD8+ [49]. Это объясняется необходимостью деактивировать воспалительную реакцию в тех случаях, когда иммунокомпетентные клетки самостоятельно не могут ликвидировать антигенный очаг [2, 5]. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов с гастродуоденитом снижена, под влиянием биорегулирующей терапии она восстанавливалась до уровня здоровых детей [42, 43].

Литературные сведения о состоянии клеточного иммунитета при ХГ неоднозначны. Одни исследователи отмечают повышение [5, 16], другие снижение содержания Т-лимфоцитов в периферической крови [1, 26]. Имеются данные о параллелизме снижения Т-лимфоцитов с увеличением продолжительности болезни и тяжести воспаления [20]. A. Krenska-Wiacek [34] выявила возрастание CD4+ у детей как с H. pylori(+), так и с H. pylori(-) гастритами. Причем наблюдающееся снижение соотношения CD4+/CD8+ считается прогностически неблагоприятным [4].

Также противоречивы данные о состоянии гуморального звена иммунитета. Исследователи отмечают как увеличение содержания в крови IgA, IgM и IgG [7, 37], так и снижение этих показателей [24, 50]. Лившиц Е.Г. описал разнонаправленный характер изменений иммуноглобулинов в зависимости от формы болезни: если при эрозивном дуодените в сыворотке отмечается повышение IgА, то при поверхностном гастрите его количество уменьшается [5].

Основным этиологическим фактором ХГ является Helicobacter pylori [14, 36, 48]. Распространенность инфекции составляет от 23 до 92 % популяции [45, 46, 47]. У детей с H. pylori(+) ХГ содержание IgА в сыворотке ниже, чем у H. pylori(-) пациентов, а уровни IgG и IgМ, наоборот, выше [26]. Содержание IgА, IgG и sIgА в желудочном соке у детей с H. pylori(+) ХГ уменьшается в сравнении с H. pylori-негативными больными [37].

При ХГ происходит изменение цитокинового профиля. Цитокины — это информационные молекулы, продуцируемые различными клонами макрофагов, моноцитов и лимфоцитов, которые обеспечивают кооперацию и ответ клеток в процессе реализации их функций [30].

Клетки, принимающие участие в иммунном ответе, выделяют две группы цитокинов — монокины и лимфокины. К монокинам относятся интерлейкины 1, 3, 6, 8, 10, 12, 15, TNF. К лимфокинам — интерлейкины 2, 5, 7, 9, 14 и интерфероны [111]. У детей с ХГ Р.Р. Кильдиярова и П.Н. Шараев установили увеличение содержания TNF в сыворотке по сравнению со здоровыми, однако этот показатель был в пределах фактической нормы (0-50 пг/мл) как у больных ХГ с хеликобактериозом (36,9 ± 6,6), так и в группе больных без H. pylori (13,5 ± 1,3) [3].

H. pylori непосредственно стимулирует секрецию IL-8 желудочными эпителиоцитами [1]. Этот цитокин вызывает миграцию полиморфно-ядерных нейтрофилов и Т-лимфоцитов к месту воспаления, являясь причиной массивного скопления иммунных клеток в активной фазе инфекции [19, 21]. Согласно данным C. Audibert уровень IL-8 в плазме у CagA(+) и VacA(+) пациентов с хеликобактерной инфекцией более высокий, чем у больных без этих генов [31].

Антигены H. pylori, проникая через базальную мембрану, активируют макрофаги собственной пластинки, и те секретируют провоспалительные цитокины IL-1, IL-8, TNF [35]. При этом особенно важную роль в развитии иммунных нарушений отводят высокому уровню TNF [44]. Helicobacter pylori и запускаемый им воспалительный процесс приводит к многочисленным микроэлементным [10, 27], биохимическим [12, 15, 23] и ферментативным нарушениям [25] в желудочно-кишечном тракте.

Активированные макрофаги могут выделять IL-12 [49], который усиливает высвобождение IF-γ натуральными киллерами. F. Luzza отмечает увеличение уровня IL-15 в слизистой при H. pylori(+) гастрите [35, 39]. Согласно данным других авторов содержание α- и γ-интерферонов в сыворотке детей с ХГ и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки снижается, а восстановление этих показателей происходит после лечения лейкинфероном [40]. Все это патогенетически обосновывает применение иммуномодуляторов в комплексной терапии детей с ХГ [11, 13, 22]. Их назначение детям с ХГ должно проводиться не с заместительной целью, а для того, чтобы обеспечить повышение резистентности организма и местной защиты слизистой оболочки желудка.

Таким образом, сведения о состоянии клеточного и гуморального иммунитета при ХГ у детей неполные и противоречивые, недостаточно исследована роль цитокинов в развитии ХГ в педиатрической практике. Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что иммунные нарушения при ХГ развиваются в ответ на внедрение в СОЖ H. pylori и связаны именно с этим инфекционным агентом, а не с аутоиммунными причинами.

Библиографическая ссылка

Щеглов В.А. СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ У ДЕТЕЙ // Успехи современного естествознания. — 2015. — № 3. — С. 93-97;

URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=34743 (дата обращения: 08.05.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник