Факультетская терапия история болезни хронический гастрит

История болезн, х.А.Б. Гастроэнтерологическое отделение 438 палата

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой д.м.н., профессор Г.Х.Мирсаева

Преподаватель: д.м.н. профессор Галиева Гузель Ахметовна

Клинический диагноз: Хронический неатрофический (эрозивный) антральный гастрит, ассоциированный с НР (++) стадия обострения.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор — обучающийся 4 курса

Л-413а группы лечебного факультета

Худжаев Акмал Бойназарович

Время курации с 17 марта по 24 марта 2020 года

I. Паспортные сведения о больном

1. Х.А.Б.

2. Возраст: 3 года

3. Место работы и должность: Cтудент

4. Домашний адрес: РФ, РБ, Уфа, Достоевского 101, 63 кв

5. Дата поступления в клинику:17 марта 2020 года

6. Диагноз направившего учреждения: Гастрит эрозивный, эрозии 0,1-0,3 см по всем стенкам пилорического отдела и тела желудка, эзофагит

7. Показания к госпитализации: Плановая госпитализация

II. Данные расспроса (анамнеза)

1. Жалобы

При поступлении: жалобы на повышенный аппетит, изжогу, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, чувство тяжести в эпигастральной области, боли в эпигастральгой области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздрожительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту.

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. На кашель и выделение мокроты не жалуется.

Система органов кровообращения: Боли в области сердца, одышки, переферических отеков, чувства похолодания и онемения конечносте не отмечает.

Система органов пищеварения: Повышен аппетит, кислый вкус во рту и кислый запах изо рта, безболезненное глотание и прохождение пищи, отрыжка кислым, изжога после приема пищи, тошнота после приема пищи, рвота после приема пищи, съеденной пищей с кислым запахом приносит облегчение отмечает периодически возникающие запоры (1-3 раза в месяц). Стул без особенностей.

Система органов мочевыделения: боли в поясничной области не отмечает, мочеиспускание не затруднено.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, потливости не отмечает, слабость постоянная, температура не повышена.

Нервная система: плохой сон, но головных болей, головокружений не замечает, настроение спокойное. Параличей и парезов нет.

Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в сутавах не отмечает.

Вывод:

Таким образом основные жалобы: изжога, отрыжку, голодные и ночные боли в желудке, чувство тяжести в эпигастральной области, оли в эпигастральгой области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздрожительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту.

2. История настоящего заболевания

Больной считает себя с 2018 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больного, то к врачу он не обращался.

В настоящее время поступил в ГКБ 21 больницу в связи с очередным ухудшением состояния. Больной обратился к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту.

Вывод: Из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический (начало в 2018 г.), медленно прогрессирующий характер, имеет периоды относительных ремиссий и обострения процесса. Ухудшение состояние с середины января 2020 года говорит об обострении процесса в настояший момент.

3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в 1997 году в селе Булгаково Уфимского района, переехал на постоянное место жительства в г. Уфа, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болел редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болел. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступила в медицинский университет в г. Уфа, учится по сей день. Отмечает несколько ускоренный и нервный темп учебы, считает, что питается в ходе учёбы не регулярно и недоброкачественной пищей. Женился 2019 году. Футболист, занимается спортом. Отрицает курение и употребления алкоголи. Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. В военной службе не был так как поступил в университет Вредных привычек нет. Судимость отрицает. В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в частном доме, домашних животных нет.

Генеалогическое древо:

I

II

Ш

Легенда:

I1,2 — бабушка и дед пробанда со стороны матери (бабушка болела заболеванием ЖКТ)

I3,4 — бабушка и дед пробанда со стороны отца (дед болел заболеванием ЖКТ)

II 1,2 — тетка и мать пробанда (мать болела заболеванием ЖКТ)

II 3,4,5 — отец, тетка и дядя пробанда (отец и тетка пробанда страдают заболеваниями ЖКТ)

III 1,2 — пробанд и брат пробанда (пробанд страдает заболеваниеями ЖКТ)

Заключение: На основании анализа генеалогического древа выявлен наследственный характер заболевания.

Вывод: На основании анамнеза жизни выявлены вызывающий заболевание фактор (отягощенная наследственность) и способствующие началу заболевания неблагоприятные факторы (стрессовые ситуации и нерегулярное питание недоброкачествееными продуктами). Выявлена наследственная предрасположенность к заболеванию.

Источник

. .

Источник

История болезни

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра Факультетской Терапии № 1

г. Москва, 2008 год

Паспортная часть

ФИО:

Возраст — 69 лет

Инвалид II группы с 2005 года.

Постоянное место жительства -Москва

Дата поступления в стационар — 04.02.08

Жалобы больного

Основная жалоба:

— На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:

— На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.

— На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.

-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.

— На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.

— На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.

— На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.

Семейный анамнез и наследственность

Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.

Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет — гипертоническая болезнь.

Анамнез жизни

Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве — нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.

Вредные привычки

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания

Болела в детстве корью, ветряной оспой.

В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение — аппендицит с гнойным перитонитом.

В 2006 году проводилась полипэктомия.

Гинекологический анамнез

5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.

Менопауза с 50 лет.

Гинекологические операции и заболевания отрицает.

Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.

Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд — проявляется кожным зудом.

История настоящего заболевания

С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, чувство тяжести в правой подреберье, послабление стула. Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с непостоянным эффектом. Амбулаторно не лечилась.

Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.

Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.

Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.

После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте.

В течение жизни считала себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли, однако АД не измеряла, контроль цифр начала с 1980 года после перенесённого гипертонического криза. С тех пор максимальные цифры АД достигали 280/140, адаптирована к АД= 160/90. Адекватной гипотензивной терапии не получала.

С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.

С 1990 года беспокоят одышка, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. По данным жалобам в клинику не обращалась, не лечилась.

В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда, также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Была отвезена в ФТК на скорой, откуда на следующий день была отпущена. Терапии назначено не было.

С 2005 года наблюдается в ФТК планово, 4 раза в год для контроля здоровья и выявления отклоненйи в сердечно-сосудистой системе.

Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.

В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

III. Данные физического исследования

Общий осмотр:

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 165 см, вес 60 кг.

Кожные покровы и видимые слизистые:

Кожные покровы бледно-розовый, теплые, повышенной влажности. Тургор кожи не снижен. Отеков нет, одноко. Сыпь на коже отсутствует. Ногти не измененны. Симптом Квинке отрицательный. Подкожно жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 1,5 см). Эластичность кожи нормальная. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Опорно двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Выявляется легкий скалиоз грудного отдела позвоничника. Конфигурация суставов не изменена.

Простейшие измерения тела:

1. Рост 165

2. Масса тела 62

3. Окружность грудной клетки 90 см ( уровне 4-го межреберья)

при спокойном дыхании 92-93 см

при глубоком вдохе 97-98 см

4. Соотношения между ними:

а) росто-весовой показатель — (61:165)100 = 39,696 (норма 37-40);

б) индекс пропорциональности — (90 : 165)  100 = 54,545(норма 50-55);

в) индекс Пинье — 165 — (90 + 62) = 13 , (норма 10-30);

г) формула Брока — 60 = 165 — 100 + 5 кг (- 5 кг),

Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей: Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен.

Осмотр грудной клетки: Болезненность при пальпации грудной клетки нет, нормостеническая форма грудной клетки, симметричная, брюшной тип дыхания, дыхание ритмичное, 18 дыханий в минуту, движение грудной клетки при дыхании равномерно.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка. Шума трения плевры и хрипов не отмечается.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульсация артерий и венный пульс не выражен. Состояние артерий при пальпации (височных, сонных, дуги аорты), не извилистные. Пульс 90 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, полный, большой. Слева пульс на лучевой артерии такой же, как и на правой стороне.

При осмотре области сердца атипическая эпигастральная пульсации не обнаружена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок нормальный, не разлитой, мягкий (1,5 см в диаметре).

Конфигураци сердца — нормальная. Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. Расщепления I и II тонов не отмечается. Шумы и звук трения перикарда не выслушиваются.

ЧСС 90 уд/мин, артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

Система органов пищеварения

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки и миндалины небные без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Зубная формула:

о- отсутствие зуба

к- корень

з- здоровй зуб

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует, патологической пульсации в эпигастральном углу нет. Видимой перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 45 см.

При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского. Ободочная кишка безболезненна. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области. Желудок пальпируется в эпигастральной и средней мезогастральной области. Селезенка пальпируется в левом подреберье, не увеличена, безболезненна. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Симптом качелей отрицательный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Эндокринная система

Рост, телосложения и пропорциональность отдельных частей тела в норме, физическое и умственное развития соответствует возрасту, кожа влажная, щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа — красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Вывод:

— На основании данных физического исследования:

Болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского. Говорт о локализации патологического процесса в желудке.

Источник