Факторы защиты и факторы агрессии при хроническом гастрите

Что вызывает хронический гастрит и гастродуоденит?

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Причины хронического гастрита и гастродуоденита у детей

Хронический гастродуоденит и язвенную болезнь у детей относят к полиэтиологическим (мультифакторным) заболеваниям. Однако в последние годы существенно изменились традиционные представления о механизмах формирования хронического гастрита и язвенной болезни. Открытие в 1983 г. В. Marshall Helicobacter pylori (HP) стало основанием для пересмотра прежних представлений об этиологии и патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Проведённые в нашей стране исследования установили факт инвазии HP более чем у 80% детей с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Частота встречаемости HP увеличивается с возрастом: в 5-6 лет она составляет 45%, к 12-14 годам — 60-70%. Хронические гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь патогенетически связаны с этой инфекцией. В структуре хронических гастритов 70% приходится на гастрит, ассоциированный с HP. У больных язвенной болезнью HP обнаруживают в слизистой оболочке антрального отдела желудка у 90-100% обследуемых, при поверхностных поражениях гастродуоденальной слизистой оболочки — у 36-81% детей. Дуоденит развивается чаще на фоне хеликобактерного гастрита и метаплазии эпителия двенадцатиперстной кишки в желудочный (60-86%). Инфекция может распространяться через источники водоснабжения; микроорганизм сохраняет жизнедеятельность в воде в течение нескольких дней, и культивировать его можно из кала, слюны, налёта на зубах инфицированных лиц. Трансмиссия инфекции от индивидуума к индивидууму происходит либо фекально-оральным, либо орально-оральным путём. Бактериальная колонизация слизистой оболочки желудка осуществляется адгезией микроорганизмов к эпителиальным клеткам посредством рецепторного взаимодействия. Заражение HP приводит к возникновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке, включая собственную пластинку желудка, и метаплазированных участков слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки вследствие разрушения её защитного слоя продуцируемыми микроорганизмом ферментами. В современной литературе описаны многочисленные случаи носительства HP. Однако проспективные эпидемиологические исследования, проводимые в различных странах, показали, что заселение HP и длительное персистирование инфекции на слизистой оболочке желудка всегда вызывает качественные изменения с её стороны, приводящие к развитию атрофии, кишечной метаплазии и, как следствие, к канцерогенезу. Так, эндоскопические признаки нодулярного гастрита, косвенно указывающие на степень воспалительных изменений, наблюдали у 11% детей в начале наблюдения; они нарастали до 64% к концу первого года и 80% к концу второго года (преимущественно у мальчиков) при постоянной плотности колонизации тела желудка и антрум. Кроме того, отмечено бессимптомное течение язвенной болезни у 38% родителей детей, страдающих воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ. Установлено, что бактерия может персистировать в организме человека до тех пор, пока не будет проведена эрадикационная терапия.

Помимо инфекционной теории патогенеза гастродуоденитов, существует ряд эндогенных этиологических факторов, влияющих на слизистую оболочку через нервно-рефлекторные и эндокринно-гуморальные воздействия при нарушении работы ЦНС, эндокринной системы, дисбалансе между факторами агрессии и защиты органов гастродуоденальной системы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Эндогенные факторы

• Регуляторные нарушения ЦНС и её вегетативных отделов (посттравматическая энцефалопатия, гипоталамический синдром, невроз, невротические состояния) приводят к нарушению моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального отдела ЖКТ.
• Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, эндемический зоб, синдром Иценко-Кушинга, ожирение, патология надпочечников и половых желёз) повышают значение кислотно-пептического фактора: происходит повышение кислотной продукции в желудке и возрастает уровень гормонов, регулирующих моторную функцию (секретин, холецистокинин, мотилин).
• Наличие дуоденогастрального рефлюкса, в результате чего повреждающее действие на слизистую оболочку оказывают ферменты поджелудочной железы, желчные кислоты, лизолицетин. Это способствует повышению уровня гистамина и тромбоксана, а они в свою очередь усиливают гиперемию и отёк слизистой оболочки.
• Хронические заболевания, сопровождающиеся развитием недостаточности кровообращения (сердечная и дыхательная недостаточность с тканевой гипоксией), — возникновение микроциркуляторных расстройств (участки гиперемии, венозного застоя, периваскулярный отёк).
• Аллергические и аутоиммунные заболевания — васкулиты, локализующиеся в сосудах желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Изменения в фагоцитарном звене иммунитета, нарушения в соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов клеточного иммунитета.
• Операции на органах брюшной полости.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Экзогенные факторы

• Нарушение режима питания: нерегулярность приёма пищи, значительные интервалы между едой, сухоедение, переедание, большое количество пищи, обладающей сокогонным действием.
• Длительный приём лекарственных препаратов (салицилаты, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, препараты пиримидинового ряда).
• Стрессовые ситуации — значительные школьные и внешкольные нагрузки, неблагоприятная семейная обстановка, конфликты со сверстниками.
• Гипокинезия.
• Пищевая аллергия — усиление воздействия гистамина, увеличение активности калликреин-кининовой системы.
• Различные интоксикации — наличие очагов хронических инфекций.
• Придают значение также наследственным факторам — полигенный тип наследования с большой ролью экзогенных факторов.

[23], [24], [25], [26], [27]

Агрессивные факторы

К агрессивным факторам желудочно-дуоденального содержимого относят соляную кислоту, пепсин, панкреатические ферменты, желчные кислоты, изолецитины, ЯР-инфекцию, длительный пептический протеолиз, гипергастринемию.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Факторы защиты

Слизеобразование, щелочная секреция, регенерация покровного эпителия, свойства слюны, процессы биотрансформации (замедление метаболизма ксенобиотиков и эндогенных соединений в результате снижения активности монооксигеназной системы печени), антиоксидантный и иммунный гомеостаз организма.

Патогенез гастродуоденита и язвенной болезни у детей

В механизме развития морфологической перестройки гастро-дуоденальной слизистой оболочки имеют значение 2 фактора. Это воздействие на слизистую оболочку инфекционного агента НР (80%) и токсико-аллергическое воздействие (эндогенные и экзогенные причины), приводящее к изменениям лимфоэпителиального барьера гастродуоденальной слизистой оболочки и стойко высокому уровню кислотно-пептической продукции в желудке.

НР индуцирует воспалительный процесс в желудке и повышает чувствительность гастродуоденальной оболочки к воздействию соляной кислоты. Желудочная метаплазия эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — следствие инфицирования НР, она увеличивает риск возникновения дуоденальной язвы. Разрушение защитного слоя гастродуоденальной слизистой оболочки — результат воздействия бактериальных ферментов. Все штаммы НР продуцируют большое количество фермента уреазы, который гидролизует мочевину до углекислого газа и аммиака, и полученной концентрации достаточно, чтобы вызвать прямое повреждение эпителиальных клеток вплоть до деструкции их мембран. Другие ферменты, выделяемые НР, — оксидаза, каталаза, супероксиддисмутаза — приводят к разрушению нейтрофилов, тем самым препятствуя адекватному процессу фагоцитоза. Более вирулентные штаммы НР продуцируют цитотоксический белок Са, обусловливающий инфильтрацию слизистой оболочки желудка полиморфноядерными лейкоцитами. В результате поступления антигена НР под эпителий происходит стимуляция местного и системного иммунного ответа: продукция цитокинов (ФНО, ИЛ-8, хемоаттрактантов) способствует миграции нейтрофилов в зону воспаления; увеличивается количество плазматических клеток, продуцирующих секреторный IgA, а также преобладает продукция IgG, который способствует развитию эрозивных процессов; происходит синтез антител и продукция токсических радикалов кислорода — всё это приводит к постоянному местному повреждению слизистой оболочки. Сложная система специфических и неспецифических факторов иммунной защиты формирует состояние органной толерантности (ареактивность на поступление антигена), что может реализовать аутоиммунный механизм воспалительного процесса. Участие иммунной системы в развитии воспаления составляет морфологическую основу гастродуоденитов: инфильтрация слизистой оболочки плазматическими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами с увеличением количества макрофагов, фибробластов, эозинофилов, лимфоцитов (МЭЛ), местное нарушение сосудисто-тканевой проницаемости. Клеточной иммунной регуляции способствуют дистрофические и субатрофические изменения эпителия. При хеликобактерном хроническом гастрите более выражена инфильтрация слизистой оболочки гранулоцитами и возникают дистрофические и некротические изменения эпителиоцитов. У детей атрофические изменения в слизистой оболочке развиваются крайне редко и только в подростковом возрасте. При хроническом антральном гастрите эрозивные изменения отмечают в 27-30% случаев. В краях эрозий и язв возникает фовеолярная гиперплазия, которую относят к полипам желудка. Она характеризуется удлинением ямок, наличием высоких ветвистых валиков. В настоящее время её считают нарушением регенерации. При хеликобактерном гастрите встречается кишечная метаплазия, когда среди эпителиоцитов желудочного типа определяют участки кишечного эпителия, содержащие каёмчатые энтероциты и бокаловидные клетки. В участках кишечной метаплазии не возникает адгезии НР. При хроническом дуодените воспалительные изменения чаще локализуются в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, в области луковицы (бульбит): происходит снижение высоты эпителиоцитов ворсинок, уменьшается количество бокаловидных клеток; в собственной пластинке — инфильтрация полиморфноядерными нейтрофилами, плазмоцитами, макрофагами. Снижается количество клеток Панета (на дне крипт), которые обладают трофической функцией, направленной на пролиферирующий эпителий. При заживлении поверхностных эрозий в ходе репаративной регенерации в результате нарушения дифференциации возникает желудочная метаплазия эпителия, которую можно рассматривать как проявление адаптации к кислому желудочному содержимому, так как эпителиоциты желудка противостоят повреждающему действию соляной кислоты. В участках желудочной метаплазии возможна адгезия и колонизация НР, что считают предъязвенным состоянием в слизистой двенадцатиперстной кишки. Таким образом, НР приводит к повреждению слизистой оболочки путём непосредственного взаимодействия с ламинином базальной мембраны эпителия, воздействием своих ферментов, активацией цитотоксических Т-лимфоцитов антигеном НР (липополисахаридом), усилением продукции гастрина, соляной кислоты, гистамина в результате уменьшения числа G-клеток, содержащих мРНК соматостатина, и гиперплазии О-клеток, с изменением концентрации ЕОР и ТОР. В I фазе ЯР устраняет ингибирующий эффект соматостатина и холецистокинина — детерминирует увеличение концентрации гастрина. Во 2 фазе длительная гипергастринемия ведёт к гиперплазии ЕСЬ клеток (тканевые базофилы) с увеличением выработки гистамина и последующей стойкой гиперхлоргидрией — непосредственной причиной образования язвы. Аммиак — продукт жизнедеятельности НР — инициирует процессы апоптоза. В стимуляции апоптоза принимает участие и липополисахарид (ЛПС) НР. Последний повышает инфильтрацию собственной пластинки лимфоцитами, снабжёнными рецепторами для нейротрансмиттеров, усиливающих моторную функцию желудка. Это ведёт к выбросу кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и к развитию желудочной метаплазии. Причина гиперсекреции соляной кислоты — гиперплазия париетальных клеток, массы О- и О-клеток, которая обусловлена генетически. Но для развития язвенной болезни необходимо инфицирование НР. Ремиссия у больных длится до тех пор, пока не произойдёт реинфекции НР.

При нехеликобактерном гастродуодените более выражена инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами, увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов — Т-лимфоцитов (ТhЗ-типа), у детей дошкольного возраста появляются эозинофильные гранулоциты (40%), клетки, продуцирующие иммуноглобулины классов А, М, в и Е (особенно при пищевой аллергии), реже выявляют эрозии. Воспалительные изменения гастродуоденальной слизистой оболочки в этих случаях возникают при воздействии экзогенных, эндогенных факторов и дисбалансе факторов агрессии и защиты при нервно-рефлекторных, гуморальных и эндокринных нарушениях. Вероятность снижения функции защитного барьера гастродуоденальной слизистой оболочки усиливается с увеличением количества факторов риска, длительности и интенсивности их действия, особенно на фоне наследственной предрасположенности. Возникает воспаление: тормозится размножение ростковых элементов и созревание клеток слизистой оболочки. Вышеперечисленное прежде всего касается дифференцировки главных и париетальных клеток, которые быстрее гибнут и утрачивают свои специфические признаки: способность вырабатывать пепсин, соляную кислоту, гастроинтестинальные гормоны; появляются участки (эндоскопическая картина), лишённые слизистого покрытия, — геморрагические, неполные плоские и полные тканевые эрозии, язвы. Воспалительный процесс прогрессирует при наличии дуоденогастрального рефлюкса: под действием дуоденального содержимого (желчные кислоты, их соли, лизолицетины, панкреатические ферменты) происходит повреждение защитного барьера желудочной слизи (обратная диффузия ионов водорода, нарастание трансмембранного потока натрия) путём разрушения биологических мембран, выделения лизосомальных ферментов. Это приводит к цитолизу поверхностного эпителия и поддерживает воспалительную реакцию. В условиях низкой желудочной секреции панкреатические ферменты вызывают повышение уровня гистамина, тромбоксана, которые, воздействуя на Н1, Н2-рецепторы кровеносных сосудов, вызывают отёк слизистой оболочки, нарушение микроциркуляторных процессов с потерей протеинов плазмы, повышение уровня простагландинов, что ведёт к развитию геморрагий и эрозий слизистой оболочки. Повышение сосудистой проницаемости, изменение реологических свойств крови, увеличение активности калликреин-кининовой системы крови усиливает эти процессы. Таким образом, эпителий теряет характерные для него морфометрические и функциональные признаки за счёт вытеснения дифференцированных клеток более молодыми и незрелыми формами. Прогрессирование процесса может приводить к преобладанию гибели железистых элементов над их новообразованием, развитию субатрофии и атрофии и перестройке железистого аппарата с последующей секреторной недостаточ ностью.

Патогенез гастродуоденита

Генетические факторы: гиперплазия в- и дефицит О-клеток обусловливают гипергастринемию, гиперсекрецию НСl.

• Влияние НР.
• Адгезия — микродефекты слизистой оболочки, лимфоидный инфильтрат.
• Инфильтрация лимфоцитами с рецепторами для нейротрансмиттеров — усиление моторной функции, развитие желудочной метаплазии — дуоденит, изъязвление, регенерация.
• Под действием ЛПС — ЯР-активация клеточных иммунных реакций, где задействованы преимущественно Т-лимфоциты (ИЛ-2, -4, -5, ФИО).
• ЯР-фенотип с СаgА+ и VасА+ — цитолитическая активность — язвенный дефект.
• ЯР-уреаза — фактор хемотаксиса (моноциты, лейкоциты) — повреждение эпителия.
• Уреаза — гидролиз мочевины желудочного сока на ионы аммония, разрушение эпителия.
• НР-каталаза и супероксиддисмутаза — угнетение фагоцитоза, стимуляция апоптоза, активация метаболитов лейкоцитов. В результате — повреждение мелких сосудов, нарушение микроциркуляции и трофики, СО-тромбы — очаговые инфаркты СО желудка — язвы.
• НР уменьшает количество D-клеток, усиливает работу G-клеток, в результате — устранение ингибирующего эффекта соматостатина, увеличение концентрации гастрина и гистамина, гипергастринемия. Нарушение клеточной дифференцировки, перестройка железистого аппарата, моторная, эвакуаторная, секреторная недостаточность — нарушение процессов пищеварения.

Источник