Дивертикулез толстой кишки и колит
Содержание статьи
Дивертикулез толстой кишки
Содержание:
- Причины возникновения дивертикулеза толстой кишки
- Симптомы дивертикулеза кишечника
- Методы диагностики
- Лечение дивертикулеза кишечника
- Диета
- Медикаментозная терапия
- Хирургическое лечение
- Осложнения дивертикулеза и профилактика
Дивертикулы — мешковидные выпячивания на стенках кишечника. Эти образования в трети всех случаев обнаруживаются в сигмовидной кишке, чуть реже — в пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Дивертикулез толстой кишки имеет наибольшее распространение у мужчин и женщин старше 40 лет, однако есть случаи врожденного дивертикулеза.
В определенных ситуациях заболевание приводит к серьезным осложнениям, которые невозможно устранить без хирургического вмешательства.
Причины возникновения дивертикулеза толстой кишки
Основные причины возникновения дивертикул на стенках кишечника — дистрофические изменения их мышечного слоя, нарушение перистальтики. Часто такие изменения сопровождаются ишемическими и дегенеративными изменениями, связанными с возрастными изменениями в организме. Именно поэтому наибольший процент больных с диагнозом дивертикулез находятся в преклонном возрасте.
Спровоцировать начало патологических изменений в кишечнике могут:
- отсутствие в рационе растительной клетчатки, которое провоцирует возникновение хронического запора;
- недостаток физической активности, в результате чего ухудшается перистальтика кишечника;
- лишний вес.
Повлиять на стенки кишечника могут и другие заболевания, однако и их природа часто связана с указанными выше явлениями. Чтобы образовался дивертикул, недостаточно ослабления мышц и соединительных тканей кишечника.
Образуются они только на фоне возрастающего внутрикишечного давления и сопротивления продвижению слишком густых каловых масс. При наличии даже небольших дефектов стенок происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечный слой кишечника.
Рекордсменами по частоте возникновения дивертикулеза считаются жители Канады и США, а наименьшее количество больных с такой патологией зафиксировано в странах Азии и в Японии.
Симптомы дивертикул кишечника
Симптоматика дивертикулеза схожа с проявлениями других патологий кишечника и состоят в изменении стула, появлении дискомфорта в животе. Боль самый распространенный симптом, который становится причиной обращения к врачу с жалобами. Она может отличаться по интенсивности, локализации и другим характеристикам. На дивертикулез толстой кишки указывают следующие признаки:
- боль непостоянная, но повторяется регулярно;
- обостряется после еды, особенно если еда провоцирует газообразование;
- дискомфорт проходит самостоятельно через несколько часов;
- полное исчезновение болей наблюдается после дефекации или отхождения газов.
Локализуется боль часто в левой части живота, иногда иррадиирует в задний проход, поясницу, паховую область или ягодичную зону. Однако чаще она ощущается в левой подвздошной области.
При поражении правого отдела толстой кишки у больных наблюдается сгущение кала, в результате чего их беспокоят регулярные запоры, которые периодически сменяются диареей. Если возник дивертикулез левой половины толстой кишки, у больных наблюдается запор упорного характера с вздутием и отхождением большого количества зловонных газов. Вместе с этим могут возникать ложные позывы к дефекации, выделение с калом слизи.
Иногда дивертикулез принимают за дисбактериоз, хронический колит или дискинезию толстой кишки, так как у заболевания отсутствуют специфические симптомы.
Методы диагностики
Чтобы точнее определить симптомы и лечение назначить соответствующее заболеванию, проводят комплексную диагностику. Она включает в себя внешний осмотр и инструментальные исследования.
При пальпации живота в пользу дивертикулеза свидетельствует вздутие и болезненность толстого кишечника, особенно в левой части, в то время как напряжение передней брюшной стенки отсутствует.
Инструментальная диагностика при подозрении на дивертикулез включает:
- ирригоскопию кишечника (рентгенографию с использованием контрастного вещества);
- колоноскопию;
- компьютерную томографию или виртуальную колоноскопию;
- обзорную рентгенографию органов брюшной полости.
Дополнительно назначают УЗИ диагностику органов брюшной полости. Это исследование проводится для исключения патологий, которые сопровождаются схожими с дивертикулезом симптомами.
В ходе диагностики важно исключить онкологические заболевания кишечника или обнаружить скрыто протекающие заболевания, такие как геморрой, анальные трещины, полипы кишечника и другие. Не менее полезна информация о локализации образований в толстом кишечнике и их текущем состоянии: наличии или отсутствии воспаления, кровотечения и т.д.
Лечение дивертикулеза кишечника
Так как лечить дивертикулез необходимо с учетом причин его возникновения, больному необходимо быть готовым к изменению образа жизни, прежде всего, к значительному изменению рациона. Специальная диета — основа терапии этого заболевания независимо от формы его протекания, так как причины возникновения диветрикул кроются в основном в неправильном питании. Дополнительно используются медикаменты, а в сложных случаях и хирургическое вмешательство.
Диета
Диета составляет основу лечения при неосложненном и бессимптомном дивертикулезе. В рацион больных рекомендовано включать больше продуктов с клетчаткой. Они увеличивают объем кала и помогают снижать давление в кишечнике, что способствует более быстрому и легкому опорожнению кишечника. Клетчатка препятствует дальнейшему прогрессированию дивертикул, а в некоторых случаях приводит к их регрессу.
В меню включают следующие источники клетчатки:
- хлеб отрубной или из муки грубого помола;
- каши из круп (пшеничная и гречневая) с добавлением растительного масла;
- запеканки из овощей или овощи, запеченные на решетке, в качестве гарнира;
- супы на мясном или курином бульоне из овощей;
- кисломолочные продукты.
Помимо овощей и фруктов полезно вводить в меню пшеничные отруби. Делать это нужно постепенно, чтобы не спровоцировать раздражение кишечника. Начальная дневная норма составляет от 5 до 10 г отрубей, затем ее повышают до 30 г.
Чтобы отруби не травмировали стенки кишечника, рекомендуется заливать их кипятком на полчаса, отцедить. Добавлять распаренные отруби можно в овощные блюда, каши, йогурт и супы.
Из рациона следует исключить макаронные изделия и сдобу, кашу из манной и рисовой крупы, кисель, крепкий кофе и чай, вино (красное), продукты с какао.
Медикаментозная терапия
При дивертикулезе толстой кишки симптомы и лечение медикаментами имеют непосредственную связь. В перечень препаратов, которые рекомендовано принимать пациентам с таким диагнозом, входят:
- спазмолитики — Мебеверин, Но-Шпа, Метеоспазмил, Букопан — часто используются на начальном этапе терапии;
- источники пищевых волокон — Мукофальк, Солгар, Испагол — заменяют отруби, так как не вызывают метеоризма и спазмов, стимулирует восстановление кишечной микрофлоры;
- пробиотики — Линекс и его аналоги — для восстановления микрофлоры;
- пребиотики для послабления стула на основе лактулозы — Дюфалак, Нормазе и другие;
- ферментные препараты назначают при выраженных нарушениях пищеварения, а также при наличии воспалительного процесса;
- стимуляторы кишечной моторики — Мотилиум, Мотилак, Домперидон;
- антибиотики широкого спектра действия назначают при воспалении дивертикул.
Если лечение медикаментами не приводит к улучшению состояния, пациента госпитализируют и проводят инфузионную терапию. Вместе с этим проводят дополнительные исследования и рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство применяется, если дивертикулез нисходящего отдела (или любого другого) обостряется больше 2 раз. В таких ситуациях важно предотвратить перфорацию кишечника и развитие перитонита, что нередко происходит при повторных приступах. Пациентам в возрасте от 40 лет плановое хирургическое вмешательство назначают уже после первого обострения.
Также показаниями к проведению операции являются:
- кишечное кровотечение;
- непроходимость кишечника;
- перфорация кишечника;
- нагноение дивертикула с угрожающим или произошедшим вскрытием абсцесса.
В ходе оперативного вмешательства удаляется часть кишечника, пораженного дивертикулами, объем вмешательства определяется индивидуально.
Прогноз при своевременно диагностированном заболевании благоприятный. Более 80% операций проходят без последующих осложнений, риск рецидива составляет не более 25%.
Осложнения дивертикулеза и профилактика
Если больной не обращается к гастроэнтерологу и не решает совместно со специалистом, как лечить дивертикулез, возрастает риск возникновения осложнений. Среди них воспаление дивертикул (дивертикулит) и формирование инфильтрата, развитие острой кишечной непроходимости, перфорация кишечника и его прободение. При хроническом течении заболевания на фоне смазанных симптомов возможно образование внутренних, а иногда и наружных (крайне редко) свищей.
Чтобы предотвратить появление дивертикул или приостановить их прогрессирование, рекомендуется придерживаться рационального питания и употреблять не менее 2 литров воды в сутки. Избежать сгущения кала поможет и умеренная физическая активность, направленная на ускорение перистальтики и улучшение пищеварения.
Если дивертикулы все же образовались, но не вызывают значительного дискомфорта, больным рекомендуется регулярно посещать гастроэнтеролога (минимум дважды в год) и периодически проходить полную диагностику кишечника.
В заключение — краткий обзор дивертикулеза, его симптомов и осложнений:
Источник
Девертикулез толстой кишки — часть 1
Девиртикулез толстой кишки — одно из наиболее частых проявлений колоноскопии, особенно у пожилых пациентов. Это одна из болезней цивилизации, широко распространенная в странах Запада. Около 80% дивертикулов толстой кишки у пациентов не вызывают симптомов. В 20% случаев у пациентов развивается симптоматический неосложненный дивертикулит (СНДЛ), который может осложняться острым дивертикулитом. В последние несколько десятилетий наблюдается рост числа случаев дивертикулита и дивертикулеза.
В настоящее время данные о рациональном лечении, профилактике и снижении риска рецидивов дивертикулита и его осложнений отсутствуют. Но ведение этого заболевания за последние 5 лет значительно улучшилось, благодаря опубликованным последним рекомендациям из Европы и США и результатам третьего международного симпозиума по дивертикулярной болезни, опубликованным в 2019 году.
В статье представлены новейшие научно обоснованные рекомендации по лечению и профилактике (первичной и вторичной) дивертикулезной болезни, особенно LPG и острого дивертикулита.
Что такое дивертикулы
Дивертикулы — это приобретенная мешковидная слизистая оболочка кишечника и подслизистая грыжа, проходящая через мышечный слой кишечника. Фактически, дивертикулы являются ложными (псевдодивертикулами), поскольку не затрагивают всех слоев кишечника. Дивертикулез определяется как наличие нескольких или более дивертикулов в толстой кишке.
Дивертикул
В большинстве случаев дивертикулярная болезнь протекает бессимптомно (бессимптомный дивертикулез). Пятая часть пациентов испытывает периодические боли в животе, изменения частоты и характера дефекации и вздутие живота, но без клинических, лабораторных или радиологических признаков воспаления. Эта форма заболевания называется СНДЛ.
Основные клинические проявления дивертикулеза толстой кишки:
- Бессимптомный дивертикулез — без клинических проявлений.
- Симптоматическая дивертикулярная болезнь:
- неосложненная – LPAI;
- осложненная: кровотечением из дивертикулов, острым дивертикулитом, сегментарным колитом.
Распространенность
Истинную распространенность дивертикулеза толстой кишки определить сложно, потому что в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Заболевание распространено в западных странах, где поражает до 10-20% населения.
Дивертикулез связан с возрастом человека. К 40 годам болезнь выявляется менее чем у 20% человек, затем число случаев возрастает и к 60 годам составляет более 60%. В период с 1998 по 2005 год количество госпитализаций по поводу дивертикулярной болезни в Соединенных Штатах увеличилось на 26%. На 29% увеличилось количество операций по поводу осложненного острого дивертикулита, особенно в возрастной группе 18–44 лет.
Этиология и патогенез
Основные факторы риска развития дивертикулеза и дивертикулита толстой кишки:
- неправильное питание — красное мясо с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием жира;
- низкая физическая активность;
- ожирение (индекс массы тела ≥25 кг / м2);
- курение (≥40 лет), алкоголь;
- дефицит витамина D;
- лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды);
- сахарный диабет.
Ожирение
Сахарный диабет
Один из наиболее важных факторов, способствующих развитию дивертикулеза толстой кишки — низкое потребление пищевых волокон. В результате распространенность дивертикулеза варьируется именно в цивилизованных и развивающихся странах. Вегетарианцы в 3-5 раз реже болеют дивертикулезом, чем мясоеды.
При употреблении менее волокнистой пищи содержимое кишечника становится меньшим по объему, более вязким и требует более сильных и частых сокращений кишечника, чтобы протолкнуть его через толстую кишку. В результате круговой мышечный слой утолщается, продольные мышечные тяжи укорачиваются, а просвет кишечника сужается.
Изменяется реакция мышц стенки кишечника на различные раздражители (прием пищи, эмоциональное напряжение), нарушается баланс между активностью активирующих холинэргических и тормозных неадренергических, холинэргических нервных окончаний (преобладает холинэргическая активность).
В случае нормального состояния, одна из кольцевых мышц сокращается, остальные кольцевые мышцы расслабляются, а продольные мышцы толкают кал. При дивертикулезе круговые мышцы кишечной стенки внизу не расслабляются, и в кишечнике образуются полости с высоким внутренним давлением. Поскольку существует разница давления между кишечником и брюшиной, слизистая оболочка прорывается через области наименьшего сопротивления.
Дивертикулы также образуются из-за постоянных изменений стенки кишечника — изменения структуры мышечного слоя, ухудшения качества коллагена. Также могут играть роль. генетические изменения в структуре и функциях мышц.
Имеются данные об изменениях кишечной микробиоты — увеличение Proteobacteria, снижение числа Clostridium IX, Fusobacterium, Lactobacillaceae, а также диагнозе синдрома бактериальной перегрузки тонкой кишки. По мнению некоторых ученых, при остром дивертикулите и LPAI развиваются воспалительные изменения в стенке кишечника: усиление экспрессии TNF-α, повышение уровня кальпротектина.
Увеличение Proteobacteria
Дальнейшее течение дивертикулеза зависит от того, развиваются ли воспалительные изменения в дивертикульном мешке и прогрессируют ли они. Издавна считалось, что дивертикулит начинается, когда шейка дивертикула блокируется. В настоящее время имеются данные о том, что повышенное давление в дивертикуле, частицы содержимого жесткого кишечника травмируют слизистую оболочку, вызывают ее ишемию, ослабляют защитный барьер. В стенке дивертикула образуется эрозия, создавая условия для проникновения бактерий в полость дивертикула.
Новая теория патогенеза — дивертикулит развивается на фоне легкого хронического колита: сначала развивается микроскопический колит возле дивертикула, затем дивертикулит. Этот процесс также стимулируется изменениями бактериальной флоры при употреблении продуктов с низким содержанием клетчатки.
Бессимптомный дивертикулез
Бессимптомный дивертикулез — один из наиболее частых результатов случайной колоноскопии у пациентов старше 50 лет, которые обследуются по другим причинам, чаще всего для скрининга на колоректальный рак. Один из наиболее частых вопросов, которые задают пациенты, – нужно ли лечить и контролировать это состояние. Медикаментозное лечение или дополнительный мониторинг дивертикулеза не рекомендуется.
Симптоматический неосложненный дивертикулит (SNDL)
SNDL проявляется в виде повторяющихся болей в животе, вздутия живота и нарушения дефекации при отсутствии других макроскопических поражений кишечника. Симптомы очень похожи на симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК). Локализация и характер боли помогают дифференцировать эти состояния (таблица 1).
Диффузная / генерализованная боль чаще встречается при СРК, а при симптоматическом неосложненном дивертикулите боль локализуется в левой подвздошной области. Кроме того, при СРК возникают диарея или запор, а боль в животе облегчается при дефекации. При СНДЛ более выражен понос. Боль может длиться более 24 часов. Для дифференциации между IBS и LPG может быть полезен тест фекального кальпротектина, но предельные значения еще не установлены.
Таблица 1. Различия между IBS и LPG
| Синдром раздраженного кишечника | Дивертикулез |
|
|
Лечение
Основное лечение неосложненного дивертикулита — уменьшение симптомов. Стандартного алгоритма лечения не существует, но предлагается несколько диет и стратегий приема лекарств (таблица 2). Дивертикулярная болезнь сложна, многофакторна, и ее патогенез может зависеть от кишечной микробиоты. Поэтому для лечения неосложненного дивертикулита нужно введение диеты с добавлением клетчатки, пробиотиков, рифаксимина.
Диета
Терапевтические эффекты диет с добавлением клетчатки до конца не изучены. Считается, что волокна:
- увеличивают объем стула и способствуют регулярному испражнению;
- действуют как пребиотики в кишечнике, питая полезные кишечные бактерии, в частности бифидобактерии и лактобациллы.
Микробиота кишечника действительно быстро меняется и реагирует на изменения в питании, особенно на клетчатку. Тем не менее данные о более высоком уровне клетчатки и добавках клетчатки при лечении дивертикулеза и профилактике дивертикулита неоднозначны. В настоящее время диетические добавки рекомендуются датскими и польскими руководящими принципами, в то время как итальянские руководства сомневаются в том, что добавки с клетчаткой сами по себе могут уменьшить симптомы LPG.
Добавки с клетчаткой
Рекомендуется вводить препараты клетчатки одновременно с рифаксимином, в этом случае эффективность волокон в предотвращении рецидива симптомов острого дивертикулита составляет 29% (по сравнению с плацебо.
Пробиотики
Пробиотики могут изменять баланс кишечных бактерий, обладают противовоспалительными свойствами и способствуют защите кишечника от инфекций, поддерживая надлежащую бактериальную колонизацию в желудочно-кишечном тракте и подавляя метаболизм избыточных бактерий и патогенов в толстой кишке.
Основываясь на результатах новых систематических обзоров и симпозиумов, данные об эффективности пробиотиков в уменьшении симптомов дивертикулита толстой кишки и профилактике острого дивертикулита доступны, но их недостаточно, чтобы дать рекомендацию.
Рифаксимин
Рифаксимин — плохо абсорбируемый пероральный антибиотик, который эффективно контролирует симптомы дивертикулеза и может предотвратить развитие дивертикулита. Он также лечит другие заболевания желудочно-кишечного тракта — острую бактериальную диарею и печеночную энцефалопатию.
Рифаксимин действует на желудочно-кишечный тракт благодаря своей специфической фармакологической активности: несистемное всасывание и широкий спектр антибактериальной активности.
Рифаксимин
Рифаксимин действует по-разному:
- подавляет рост бактерий;
- повышает устойчивость к бактериальным инфекциям;
- модулирует эффекты определенных видов бактерий (Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp.) (эубиотические эффекты);
- модулирует бактериальный метаболизм;
- защищает от воспаления.
Поэтому рифаксимин часто используется в Европе для лечения LPAI и профилактики острого дивертикулита. Эффект рифаксимина был продемонстрирован в нескольких систематических исследованиях. У 64% пациентов, получавших рифаксимин (400 мг 2 приема в сутки) в течение 7 дней каждый месяц в течение одного года и соблюдающих диету с высоким содержанием клетчатки, симптомы регрессировали.
Рифаксимин и диета действовали на 29% эффективнее, чем одна диета. Безопасность и эффективность циклического рифаксимина при лечении девиртикулеза толстой кишки также были продемонстрированы в реальной жизни: статистически значимое уменьшение симптомов наблюдалось через 3 месяца лечения (индекс активности симптомов снизился с 0,7 ± 0,7 до 0,3 ± 0,1 (p <0,001). )). В руководствах Дании, Польши и Италии рекомендуется циклическое введение рифаксимина и диета с добавками клетчатки и пищевых добавок.
Месалазин
5-Аминосалициловая кислота (месалазин) – противовоспалительный препарат, обычно назначаемый в качестве терапии первой линии при воспалительном заболевании кишечника. Его противовоспалительный эффект не совсем ясен, но считается, что месалазин:
- подавляет синтез простагландинов и провоспалительных цитокинов;
- подавляет хемотаксис нейтрофилов и активацию выработки провоспалительных цитокинов;
- изменяет pH слизистой оболочки (способствует росту полезных кишечных бактерий);
- активирует ядерные рецепторы и тем самым уменьшает воспаление.
Месалазин назначают при дивертикулезе толстой кишки из-за его противовоспалительного действия. Его эффективность в лечении LPG изучалась в нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Выяснилось, что облегчить боль в животе во время приступов могут 3 г / сут. месалазина.
Месалазин
Статистически значимые наилучшие результаты были получены при совместном применении месалазина с пробиотиками.Эффективность месалазина при лечении LPAI варьируется от дозы к дозе и от схемы к введению (непрерывному или циклическому). В итальянских рекомендациях указывается, что данные об эффективности месалазина при лечении LPG отсутствуют. В немецких руководствах говорится, что LPG можно лечить месалазином. Согласно последнему консенсусу, месалазин эффективен при лечении LPG, но необходимы более масштабные плацебо-контролируемые исследования.
Таблица 2. Варианты лечения и профилактики дивертикулеза
| Состояние | Варианты лечения | Профилактика |
| Бессимптомный дивертикулез | Никакого лечения не требуется. | Диета с добавлением клетчатки, физическая активность, отказ от НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), отказ от курения, адекватный уровень витамина D, контроль диабета. |
| Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь | Циклически вводить рифаксимин 400 мг 2 раза в день. 7 дней в месяц 12 месяцев. Диета с добавлением клетчатки +/– пищевые добавки с клетчаткой. Месалазин в стабильном состоянии 800 мг 2 раза в день. Спазмолитики, холинолитики, пробиотики — неэффективны. | Рифаксимин циклически. Диета с добавлением клетчатки +/– пищевые добавки. Постоянный месалазин 800 мг 2 к / сут. |
| Сегментарный колит, связанный с дивертикулезом | Постоянный месалазин 800 мг 2 м.т. / день. Антибактериальная терапия 7-10 дней. | Длительное лечение не рекомендуется. |
| Острый дивертикулит | Симптоматическое лечение +/– пероральные или системные антибиотики: а) неосложненный дивертикулит: • Ципрофлозацин 500 мг 2 раза в день с метронидазолом 500 мг 3 к. / сут. • Амоксициллин / сульбактам 875/125 мг 2 раза в день. б) осложненный дивертикулит: • Ципрофлоксацин 200 мг 2 м.т. / сут. с метронидазолом 500 мг 3 к. / сут. внутривенно. • Цефазолин. • Пиперациллин / тазобактам по 4,5 г 4 раза в день внутривенно. • Радиологические вмешательства. • Хирургическое лечение. | Рифаксимин циклически. Диета с добавлением клетчатки +/– пищевые добавки. |
Продолжение статьи
- Девертикулез толстой кишки — часть 1
- Девертикулез толстой кишки — часть 2
Поделиться ссылкой:
Источник