Диспепсия при рефлюкс гастрите

Шептулин Аркадий Александрович, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переходим ко второму докладу – о проблеме взаимоотношений между хроническим гастритом и функциональной диспепсией. Я так назвал эту презентацию: «Хронический гастрит и функциональная диспепсия: есть ли выход из тупика?» И в качестве эпиграфа, который показывает всю сложность этой проблемы, то, что приходится чаще всего слышать в разговорах с практическими врачами, не гастроэнтерологами, терапевтами: «Мы знаем о функциональной диспепсии, но у нас нет таких больных. У нас все больные с хроническим гастритом». Давайте посмотрим, какие же реально существуют взаимоотношения между двумя этими понятиями. Давайте посмотрим очень частую клиническую ситуацию, с которой я не сомневаюсь, вы все сталкиваетесь. Молодая больная поступает в клинику (необязательно в клинику, она может прийти на прием в поликлинику к участковому терапевту) со стандартным набором жалоб: тяжесть и чувство переполнения в подложечной области, раннее насыщение, отрыжка, тошнота; могут быть общие симптомы: головные боли, снижение настроения, плохой сон. Обычно достаточно длительный анамнез заболевания, в данном случае – один год. Чаще всего ставится таким больным диагноз хронического гастрита, назначаются разные препараты: антациды, ферменты, спазмолитики – как правило, с не очень большим эффектом. При гастроскопии была выявлена картина поверхностного антрального гастрита и бульбита, ассоциированного с пилорическим хеликобактером, гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Возникает вопрос, как сформулировать диагноз, и как потом лечить эту больную. И вот здесь подходы наших врачей, в России, и подходы врачей Западной Европы – будут существенно различаться. Наш врач совершенно правомерно, основываясь на данных эндоскопии, поставит диагноз: «Поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с пилорическим хеликобактером (H.pylori). Бульбит. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря». Какой диагноз поставит наш коллега в европейских странах, в Соединенных Штатах Америки, в Австралии? Он поставит диагноз: «Функциональная диспепсия, смешанный вариант». Есть жалобы, которые соответствуют язвенноподобному варианту или синдрому боли (по новой терминологии); есть жалобы: тяжесть переполнения, которые соответствуют дискинетическому варианту или, по новой номенклатуре, постпрандиальному дистресс синдрому. Правомерна ли замена диагноза «хронический гастрит» диагнозом «функциональная диспепсия»? Я выражаю свою личную точку зрения, что эта замена не правомерна. «Хронический гастрит» и «функциональная диспепсия» отражают разные совершенно понятия.

Давайте посмотрим, что дает клиницисту диагноз хронического гастрита? По существу, он дает своевременное выявление предраковых изменений слизистой оболочки желудка, о чем, я не сомневаюсь, будет в следующем докладе подробнее говорить Алексей Владимирович. Вот каскад Correa, знаменитый каскад, который всегда упоминается, когда речь идет о предраковых изменениях. Вот нормальная слизистая оболочка инфицируется пилорическим хеликобактером, возникает поверхностный гастрит практически у всех больных. А дальше, в течение нескольких десятков лет, прогрессирует явление атрофии, сначала в антральном отделе, потом они переходят на фундальный отдел, становятся мультифокальными, диффузными. Параллельно развивается явление кишечной метаплазии. И в итоге, у 10% больных с поверхностным H.pylori-ассоциированным гастритом образуется атрофический гастрит с дисплазией, а это уже предраковые изменения, и примерно у одного процента, а по некоторым данным даже у двух процентов, развивается рак желудка кишечного типа. И вот то, что в клиническую практику сейчас широко вошел неинвазивный метод диагностики атрофического гастрита («Гастропанель») – это лучшее подтверждение ошибочности отказа от клинического диагноза хронического гастрита. Но ведущий гастроэнтеролог Германии М. Классен в 1994 году отметил, что, к сожалению, диагноз «хронического гастрита» часто выполняет роль «мальчика для битья», и этот диагноз ставится при любых неясных жалобах, касающихся верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Давайте посмотрим, что не дает клиницисту диагноз «хронический гастрит»? Этот диагноз не объясняет, почему у больного имеются те или иные клинические симптомы. Доказано, что нет никакой корреляции между степенью гастритических изменений и выраженностью диспепсических жалоб, а уменьшение активности хронического гастрита лишь в немногих случаях способствует уменьшению диспепсических жалоб. Именно по этой причине все современные классификации хронического гастрита («Сиднейская», 1990; «Хьюстонская», 1994; «OLGA», 2008) не включают в себя оценку клинических симптомов, потому что клинических симптомов патогномонично хронический гастрит не имеет, и у подавляющего большинства хронический гастрит вообще протекает без клинических симптомов. И, кроме того, диагноз хронического гастрита не указывает, какими препаратами мы можем устранить у больного симптомы диспепсии. В личной беседе после одного из международных симпозиумов я посетовал на то, что концепция функциональной диспепсии в России не продвигается, и врачи наши пользуются диагнозом хронического гастрита. Дуглас Дроссман – это лидер комитета по функциональным расстройствам – ответил, что такая же проблема в Соединенных Штатах, в Западной Европе стояла в 70-е годы. И для того, чтобы убедить практических врачей, что симптомы диспепсии не вызываются хроническим гастритом, и была в клиническую практику введена «функциональная диспепсия». Вот римские критерии последнего пересмотра функциональной диспепсии:

1. Включают в себя такие, часто встречающиеся симптомы, как чувство переполнения в эпигастрии после еды; раннее насыщение; боли или жжение в подложечной области.
2. У больных нет признаков органических заболеваний: язвенной болезни, панкреатита, желчнокаменной болезни – которые могли бы объяснить эти жалобы.
3. Симптомы должны наблюдаться в течение трех последних месяцев при общей продолжительности их не менее 6 месяцев.

Если не хронический гастрит, что же тогда является причиной этих жалоб? Прежде всего, некоторые алиментарные погрешности. Было отмечено, что больные с функциональной диспепсией хуже переносят некоторые продукты, в частности, красный перец. Из красного перца было выделено вещество – капсаицин, который является одним из маркеров функциональной диспепсии. Курение повышает риск развития функциональной диспепсии в два раза. Нервно-психические факторы очень часто являются причиной возникновения диспепсических жалоб, но здесь очень большая проблема: больные, которые приходят к гастроэнтерологу, не настроены обсуждать значение нервно-психических факторов и предпочитают больше сосредотачивать свое внимание именно на гастроэнтерологической составляющей.

В последние годы показано значение наследственной предрасположенности, в частности, полиморфизма определенного гена – GN-β-3. Показано, что у лиц с определенным генотипом этого гена риск развития функциональной диспепсии оказывается более частым, и выдвинуто предположение, что у лиц с определенным генотипом GN-β-3 может нарушаться чувствительность рецепторов желудка к некоторым нейротрансмиттерам (в частности, рецепторов к серотонину) и замедляться его опорожнение. Кроме того, при разных генотипах может быть неодинаковый ответ на лекарственные препараты, и это может нам помочь объяснить, почему у одних больных, например, прокинетики действуют, а у других – нет.

Роль инфекции. Подобно тому, как существует постинфекционный вариант СРК, показано, что после перенесенной острой желудочно-кишечной инфекции постинфекционная функциональная диспепсия формируется примерно у 20% больных. Полагают, что эта постинфекционная функциональная диспепсия протекает с нарушением аккомодации фундального отдела желудка. Аккомодация – это способность фундального отдела желудка к расслаблению после приема пищи. Благодаря этой способности мы и получаем возможность есть полный обед из трех блюд. Если говорить конкретно о патогенезе, какие механизмы ведут к возникновению жалоб, то это, прежде всего, кислотно-пептический фактор. Здесь многократно было показано, что у больных с язвенно-подобным болевым вариантом показатели интрагастрального pH более низкие, чем у здоровых людей. Кроме того, у больных функциональной диспепсией имеется повышенная чувствительность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к соляной кислоте.

У больных с дискинетическим вариантом, там, где преобладают жалобы на тяжесть, чувство переполнения, раннее насыщение, выявлено нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Это расстройства аккомодации желудка; нарушение ритма перистальтики в виде усиления или ослабления; замедление эвакуации из желудка; нарушение координации между моторикой желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение висцеральной чувствительности, нарушение чувствительности рецепторного аппарата стенок желудка к растяжению. Были проведены классические работы, проведенные с помощью введения баллончика в желудок и его раздувания воздухом. Понятно, что до бесконечности раздувать баллончик нельзя, и у здорового человека появятся боли, но исследования показали, что при функциональной диспепсии эти боли появляются при значительно меньшей степени растяжения стенок желудка, чем у здоровых.

Как правильно формулировать диагноз? Мы в данном случае не стали изобретать велосипед, а пошли по японскому пути. Дело в том, что единственная сторона кроме России, которая не отошла от клинического диагноза «хронический гастрит» – это Япония. Это можно объяснить, поскольку в Японии наиболее высокая частота рака желудка, и японцы не могут отказаться от диагноза хронического гастрита как предракового состояния. Но что интересно, в Японии поставив диагноз хронического гастрита, врач не ставит точку, а добавляет ту или иную форму функциональной диспепсии, показывая, каков в первом случае (когда мы говорим о гастрите) риск развития рака желудка, а во втором – какими симптоматическими лекарственными препаратами мы можем помочь.

Интересное произошло изменение подходов в последние годы. Раньше при постановке диагноза функциональной диспепсии обязательно считалось необходимым проведение дифференциального диагноза с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и синдромом раздраженного кишечника (СРК). В настоящее время показано, что все эти три заболевания очень часто сочетаются друг с другом. Вы видите, у 40% больных функциональной диспепсией обнаруживается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Очень часто функциональная диспепсия сочетается и с синдромом раздраженного кишечника, и понятно почему. Вы видите общность патофизиологических механизмов. При всех этих трех заболеваниях имеются нарушения моторики, нарушения висцеральной чувствительности, нарушения защитного барьера, и играют роль психологические факторы. И есть точка зрения – особенно в отношении СРК и функциональной диспепсии – что это не разные заболевания, а это разные формы одного и того же заболевания. Действительно, мы можем привести много случаев, когда успешно леченый больной с функциональной диспепсией спустя насколько месяцев приходил уже с симптомами синдрома раздраженного кишечника.

Я перехожу к лечению функциональной диспепсии, и вы видите блок из трех составных частей: общие мероприятия, фармакотерапия и психотерапия. Общие мероприятия играют очень важную роль в лечении больных. Это затратно по времени, но я всегда говорю: врач, который торопится, никогда не поможет больному с функциональной диспепсией. Почему?

1. Нужно выяснить причины, что привело больного к врачу: действительно боли или у пациента какой-то страх, что у него очень серьезное заболевание. 2. Необходимо проводить образование больных, объяснять на доступном для них уровне о причинах возникновения жалоб.
2. Очень полезно ведение больным пищевого дневника, что позволяет выявить связь отдельных симптомов с приемом тех или иных продуктов.
3. Я вот не сомневаюсь, что у вас были такие пациенты, которые слушали вас со скучающим видом, потом говорили: «Все это мы проходили, доктор, все эти лекарства я принимал, они мне не помогают». Как преодолеть в таких ситуациях негативизм? Необходимо повысить ответственность больного и говорить с ним таким образом: «Вот смотрите, у нас есть такие-то, такие-то возможности. Давайте вместе с вами примем решение, какой препарат мы будем применять». Это, естественно повышает ответственность самого пациента за результаты лечения. Ну, соответственно снятие напряжения: если больной боится, что у него опухоль, мы демонстрируем ему результаты анализов, данные лабораторных, инструментальных исследований, показывая, что нет причин для тревоги.

Фармакотерапия. Чем мы располагаем для лечения?

— Ингибиторы протонной помпы.

— Эрадикация H.pylori.

— Прокинетики.

— Психотропные препараты и психотерапия.

1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Мета-анализ 7 работ, включавших 3241 пациента с ФД, свидетельствовал достоверно о более высокой эффективности ИПП по сравнению с плацебо. Наиболее выражен эффект ИПП у больных, у которых преобладают боли, а также имеется сочетание функциональной диспепсии (ФД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Дозы при этом могут быть удвоены. А вот при лечении больных с дискинетическим вариантом ингибиторы протонной помпы менее эффективны. Вот результат мета-анализа, и очень хорошо видно, что при сочетании с рефлюксной болезнью, при болевом варианте намного эффективнее ингибиторы протонной помпы, и при дискинетическом варианте эти препараты малоэффективны.
2. О рекомендациях подробно говорит Мастрихт-IV. Положение третье этих рекомендаций говорит, что эрадикация H.pylori больным с ФД показана, особенно в регионах с высокой обсемененностью. Помимо исчезновения жалоб, это не так часто происходит, но все же эрадикация снижает риск развития язвенной болезни и рака желудка. Вы видите, какой высокий уровень доказательности.

3. Прокинетики. Мета-анализ четырнадцати исследований более тысячи больных подтвердил эффективность прокинетиков при лечении функциональной диспепсии по сравнению с плацебо. У нас не такой большой выбор. Что мы имеем?

   — Мы имеем «Метоклопрамид» – препарат с очень высокой частотой побочных эффектов.

   — Мы имеем другой блокатор допаминергических рецепторов – «Домперидон» (мотилиум), который в отличие от «Метоклопрамида» не проникает через гематоэнцефалический барьер и более безопасен.

   — И мы имеем комбинированный препарат – «Итоприда гидрохлорид» (домперидон + ингибитор холинэстеразы).

   Интересно, что «Домперидон» – старый достаточно препарат, но он переживает вторую молодость: он зарегистрирован в 58 странах. А вторая его молодость связана с тем, что этот препарат не так давно был одобрен в Соединенных Штатах. До этого в Соединенных Штатах пользовались только «Метоклопрамидом». И вы видите: 8 контролируемых исследований (в том числе 1 мета-анализ) об эффективности применения «Домперидона» при функциональной диспепсии. И обоснована его комбинация с ингибиторами протонной помпы. Много говорят о побочных эффектах ингибиторов протонной помпы, но редко упоминают об одном из них: ингибиторы протонной помпы ослабляют моторику желудка и нарушают эвакуацию. Вот здесь эта комбинация ликвидирует этот нежелательный эффект ингибиторов протонной помпы. Поскольку оба варианта функциональной диспепсии часто сочетаются между собой, целесообразна комбинация ингибиторов протонной помпы и прокинетиков. Мы сейчас располагаем таким препаратом – это «Омез-Д», где в одной капсуле 10 мг омепразола и 10 мг домперидона. Препарат назначается по одной капсуле два раза в день.

   В России были проведены исследования, в частности, в Центральной клинической больнице РАН, о том, что препарат-аналог «Омез-Д» оказался эффективным. В данном случае речь шла о больных ГЭРБ, была отмечена более выраженная положительная динамика. Но известный гастроэнтеролог, профессор Пасечников из Ставрополя, оценил эффективность этого препарата при лечении больных с функциональной диспепсией, и тоже показал быструю положительную динамику.

4. Очень кратко о психотропных препаратах. Наши коллеги-психологи говорят, что выздоровление от функциональных расстройств невозможно до тех пор, пока не разрешена будет хроническая стрессовая ситуация, которая лежит часто в основе возникновения жалоб. Здесь мы располагаем сейчас только трициклическими антидепрессантами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Но вы видите, эффективность этих препаратов оценивается противоречиво: есть данные, которые говорят об их эффективности при резистентных формах ФД, и есть работы, которые это не подтверждают. Сказанное относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Тем не менее, мы препараты этих групп больным назначаем, но недостаток – низкая приверженность больных к лечению. Если говорить о методах психотерапии, то единичные работы с небольшим числом наблюдений:
1. Релаксационная терапия.
2. Когнитивная терапия.
3. Психодинамическая межличностная терапия.
4. Гипнотерапия (может применяться только выборочно и индивидуально, опять же в резистентных случаях).

Таким образом, я подхожу к заключению и делаю выводы, что хронический гастрит – это морфологический диагноз. Его постановка определяет тактику наблюдения за больным с позиций значения хронического гастрита как предракового заболевания.

Функциональная диспепсия – это клинический симптомокомплекс, в патогенезе которого основную роль играет гиперсекреция соляной кислоты и нарушение гастродуоденальной моторики.

Лечение ФД строится в зависимости от клинического варианта и включает в себя эрадикацию пилорического хеликобактера (HP), ингибиторов протонной помпы (ИПП) и прокинетики.

Перспективным следует считать применение препарата «Омез-Д», представляющего собой комбинацию омепразола и домперидона.

В резистентных случаях показано применение психотропных препаратов и психотерапевтических методов лечения.

Благодарю за внимание.