Дифференциальный диагноз хронического гастрита и панкреатита

Содержание статьи

Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра.

Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Основные признаки: — болевой синдром: ощущение боли, локализованной в подложечной области, ближе к срединной линии — диспептический синдром: дискомфорт, локализованной в эпигастальной области, ближе к срединной линии, в виде тяжести, переполнения, раннего насыщения — эндоскопические признаки хронического гастрита — рентгенологические признаки хронического гастрита — отсутствие органического заболевания по результатам УЗИ органов брюшной полости — нормальные показатели лабораторныхтестов Дифференциальный диагноз проводится по синдрому диспепсии (Римские критерии II, 1999г.) со следующими заболеваниями: ЯБЖ и ЯБДПК, раком желудка, хроническим панкреатитом в стадии обострения. 1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Отличия, характерные для язвенной болезни: Преобладание болевого синдрома над диспепсическими расстройствами; отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭГДС; отсутствие «ниши»; нормальные показатели лабораторных тестов; отсутствие осложнений в виде перивисцеритов, пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.; отсутствие изжоги среди прочих жалоб. 51 2. РАК ЖЕЛУДКА Отличия, характерные для рака желудка: Наличие симптомов «тревоги» (немотивированное похудание, гипертермия, дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия, лихорадка, симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ), наличие опухоли при гастроскопии и рентгенологическом исследовании желудка; морфологическая верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом обследовании. 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ: Отличия, характерные для хронического панкреатита: Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно опоясывающего характера, симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота); похудание; панкреатогенные поносы; симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы; УЗ — признаки поражения органа. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА (ЯБЖ) И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Основные признаки: — болевой синдром: преимущественная локализация боли в центре эпигастрия (и слева от срединной линии — при ЯБЖ, и справа от срединной линии — при ЯБДПК); по отношению ко времени приема пищи боли бывают ранние, поздние и «голодные»; сезонный характер болей; купирование болей приемом антацидов, молока, пищи, после рвоты; 52 — диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, чувство тяжести и переполнения в подложечной области). Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: симптоматическими язвами, хроническим гастритом, ГПОД, хроническим холециститом, обострением хронического панкреатита, первично-язвенной формой рака желудка, раком головки ПЖЖ. 1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ Отличия, характерные для симптоматических язв: Наличие причины язвы, ее вызвавшей (прием НПВП, клинико- морфологические признаки эндокринных заболеваний, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств и т.д.); множественность поражения слизистой оболочки; преимущественная локализация в желудке; значительные размеры язвенного дефекта. 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Отличия, характерные для хронического гастрита: Отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка (двенадцатиперстной кишки) при эндоскопическом исследовании; отсутствие симптома «ниши» при рентгенологическом исследовании. 3. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Отличия, характерные для ГПОД: Для этого заболевания типичны преимущественно пожилой возраст пациентов, связь болевого синдрома с положением тела (боли усиливаются в положении лежа, ослабевают в вертикальном положении), гиперсаливация во время сна, болевой синдром (жгучего характера) в нижней части грудины с возможнгой иррадиацией в левую верхнюю конечность. Диагноз ГПОД 53 подтверждается результатами рентгенологического и эндоскопического исследований. 4. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Отличия, характерные для хронического холецистита: Характерны боли в правом подреберье и в эпигастрии, часто имеющие иррадиацию в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий (но неголодный) характер, а при калькулезном приобретают характер колики. Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных протоков может присоединиться желтуха. Диагноз поражения билиарной системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости, рентгенологического исследования (холецистография), эндоскопической ретроградной холепанкреатикографии (ЭРХПГ), а также результатами дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном процессе. 5. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Отличия, характерные для хронического панкреатита: При ОП и обострении ХП (последний рассматривается в начале болезни как серия приступов ОП) боли локализуютсяв левой половине эпигастральной области, часто носят опоясывающий характер, провоцируются приемом любой пищи. В анамнезе отмечаются патология билиарной системы, злоупотребление алкоголем, длительный прием панкреотоксичных медикаментов (тиазидовые диуретики, препараты, содержащие женские половые гормоны, некоторых антибиотиков). При объективном обследовании выявляют похудание, полифекалию, стеаторею, креаторею. Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала — на 54 перевариваемость, а также инструментальными данными (показатели УЗИ, КТ). 6. ПЕРВИЧНО-ЯЗВЕННАЯ ФОРМА РАКА ЖЕЛУДКА Отличия, характерные для первично-язвенной формы РЖ: Наличие симптомов «тревоги»; наличие эндоскопических и рентгенологических признаков опухоли желудка; гистологическая верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом обследовании. 7. РАК ГОЛОВКИ ПОЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Отличия, характерные для рака головки ПЖЖ: Старший и средний возраст пациентов; наличие в анамнезе длительно текущего ХП, сахарного диабета (СД), желчнокаменной болезни (ЖКБ); боли опоясывающего характера с иррадиацией в спину; нарастание болевого синдрома во времени, утрата связи с приемами пищи; наличие симптомов «тревоги»; положительный симптом Курвуазье (30-75 % 0больных); гепатомегалия (50 % пациентов); появление асцита (в терминальной стадии); диагноз подтверждается на основании данных инструментального исследования (УЗИ, КТ брюшной полости, лапаротомия с гистологическим исследованием субстрата опухоли), ЭРХПГ. ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ Основные признаки болезни: — боли и/или дискомфорт в животе (обычно в подвздошных областях) — синдром кишечной диспепсии: изменение частоты стула (запоры, поносы или их чередование); изменение консистенции кала (полуоформленный, «овечий» кал); изменение акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения 55 кишечника после дефекации, необходимость в дополнительных потужных усилиях при дефекации); появление патологических примесей с калом (слизь); метеоризм; флатуленция (избыточное газовыделение) Дифференциальный диагноз проводится в рамках синдрома кишечной диспепсии со следующими заболеваниями: раком толстой кишки, НЯК, болезнью Крона, ишемическим колитом, острой кишечной инфекцией. 1. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ Отличия, характерные для рака толстой кишки: Отсутствие связи болевого синдрома с приемом пищи; при локализации опухоли в левой половине кишечника ведущим становится синдром кишечного кровотечения (выделение с оформленным калом алой крови) либо нарушение эвакуации каловых масс (запоры); опухоли правой половины толстой кишки чаще протекают малосимптомно, ведущим становится синдром анемии; наличие симптомов «тревоги» и паранеопластических синдромов; выявление объемного образования при пальцевом исследовании (рак дистальных отделов); обнаружение дефекта наполнения, сужения кишки на пораженном участке и супрастенотическое расширение при ирригоскопии; «положительные» результаты ректороманоскопии, колоноскопии с биопсией; верификация опухоли при гистологическом исследовании биоптата. 2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Отличия, характерные для НЯК: Кровавая диарея со слизью и гноем; системные проявления (анорексия, лихорадка, слабость, похудание); вовлечение в патологический процесс прямой и сигмовидной кишок с развитием воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки; верификация диагноза при ректо- и колоноскопическом исследовании с биопсией; патоморфологическое 56 подтверждение данного заболевания (хроническая воспалительная инфильтрация, расширение желез, опустошение бокаловидных клеток, абсцессы крипт); изменения в лабораторных тестах (лейкоцитоз, гипоальбуминемия, диспротеинемия, электролдитные нарушения). 3. БОЛЕЗНЬ КРОНА Отличия, характерные для болезни Крона: Диарея без примеси слизи и крови в кале; похудание; системные проявления (полиартрит, ирит, склерит, полиартрит, гепатит, тиреоидит); характерная эндоскопическая картина (сегментарность, мозаичность поражения); преимущественное поражение проксимальных отделов толстой кишки; гистологическое подтверждение данного диагноза биоптатов (лимфоцитарные гранулемы в подслизистом слое). 4. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ Отличия, характерные для ишемического колита: Пожилой возраст пациента; анамнестические данные (инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, гипертноческая болезнь, аневризма аорты); острое начало заболевания; приступообразные боли в животе через 20-30 минут после еды; жидкий стул с примесью крови и слизи; рентгенологические признаки данного заболевания (преимущественно в селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной кишках в виде симптома «отпечатка большого пальца»); эндоскопическая картина (резко отграниченное от здоровой ткани поражение слизистой оболочки с подслизистыми кровоизлияниями); гистологическая картина биоптатов (изъязвления, полиморфноклеточная инфильтрация, гамосидеринсодержащие клетки, фиброз). 5. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ Отличия, характерные для острых кишечных инфекций: 57 Диагноз ставится на основании эпидемиологического анамнеза, типичной клинической картины с наличием на фоне колитического синдрома симптомов острой инфекции (лихорадка, интоксикация), данных бактериологического и серологического исследований, которые позволяют идентифицировать возбудителя. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Основные признаки: — преимущественная локализация в болей опоясывающего характера в левом подреберье — характер болей связь болей с приемом пищи (провоцируются ее приемом) — симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота) — похудание; — панкреатогенные поносы, — симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе), — повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы, — УЗ-признаки поражения поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: рак ПЖЖ, ЯБЖ и ЯБДПК, хронический гастрит, хронический холецистит, острый панкреатит. 1. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Отличия, характерные для рака ПЖЖ: Отсутствие видимой зависимости болевых ощущений от характера пищи, резистентность болевого синдрома к медикаментозному лечению, при 58 локализации процесса в головке поджелудочной железы на первый план среди прочих жалоб выступает желтуха, наличие «галопирующего» течения заболевания: нарастание болей, снижение аппетита, похудание, положительный симптом Курвуазье (30-75 % больных); появление асцита (в терминальной стадии); положительные результаты параклинических методов исследований (наличие объемного образования при УЗИ, ), эндоскопической ретроградной холепанкреатикографии (ЭРХПГ) (при раке головки поджелудочной железы), ангиографии, компьютерной томографии (при локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы) с гистологическим исследованием субстрата опухоли. 2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК Отличия, характерные для язвенной болезни: Отсутствие преимущественной локализации болей в левом подреберье,отсутствие поносов, стеатореи, креатореи, синдрома мальабсорбции, сезонный характер обострений, наличие язвенного дефекта при проведении ЭФГДС; голодный и ночной характер болей (при язвенной болезни 12-ти п.к.), отсутствие УЗ-признаков поражения поджелудочной железы, отсутствие повышения активности сывороточной амилазы, уроамилазы, наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка. 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Отличия, характерные для хронического гастрита: Отсутствие поносов, стеатореи, креатореи, синдрома мальабсорбции, сезонный характер обострений, наличие язвенного дефекта при проведении ЭФГДС; голодный и ночной характер болей (при язвенной болезни 12-ти п.к.), отсутствие УЗ-признаков поражения поджелудочной железы, отсутствие повышения активности сывороточной амилазы, уроамилазы, наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка. 59 4. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Отличия, характерные для хронического холецистита: Характерны боли в правом подреберье и в эпигастрии, часто имеющие иррадиацию в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий (но неголодный) характер, а при калькулезном приобретают характер колики. Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных протоков может присоединиться желтуха. Диагноз поражения билиарной системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости, рентгенологического исследования (холецистография), ЭРХПГ, а также результатами дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном процессе. 5. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Отличия, характерные для ОП: При ОП боли локализуются в левой половине эпигастральной области, часто носят опоясывающий характер, провоцируются приемом любой пищи. Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала — на перевариваемость, а также инструментальными данными (показатели УЗИ, КТ). ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ) Основные признаки: — боли ноющего характера в области правого подреберья — диспепсический синдром (тошнота, рвота с примесью желчи, горечь во рту, отрыжка горьким) — отсутствие камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях — УЗ — признаки поражения стенки желчного пузыря 60

Источник

Панкреатит. Острый и хронический панкреатит

Различие между острым и хроническим панкреатитом основано на клинических критериях. При остром панкреатите возможно восстановление нормальной функции поджелудочной железы; при хронической форме наблюдаются неуклонное снижение функции и преобладание болевого синдрома. Различают два патологических типа острого панкреатита: отечный и некротизирующий.

Острый панкреатит

Этиология

Наиболее частыми причинами острого панкреатита в США являются алкоголь и холелитиаз. Другие этиологические факторы:

травма живота;
послеоперационный или послеэндоскопический периоды ретроградной холангиопанкреатографии;
метаболические (гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность);
наследственный панкреатит;
инфекция (эпидемический паротит, вирусный гепатит, вирусы Коксаки, аскаридоз, Mycoplasma);
медикаменты (азатиоприн, сульфонамиды, тиазиды, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, пентамидин);
васкулит (СКВ, некротизирующий ангиит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура);
пенетрирующая язва желудка;
обструкция дуоденального сосочка (региональный энтерит);
pancreas divisum.

Симптомы

Могут варьировать от незначительной боли в животе до шока. Обычные симптомы:

постоянная сверлящая боль в середине эпигастрия, иррадиирующая в спину и часто усиливающаяся в положении на животе;
тошнота, рвота.

Физикальное обследование

невысокая лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия;
эритематозные кожные узелки, обусловленные некрозом подкожной жировой клетчатки;
хрипы в базальных отделах легких, плевральный выпот (чаще левосторонний);
болезненность и ригидность при пальпации живота; ослабление кишечных шумов, врач пальпирует образование в верхней части брюшной полости;
признак Куллена: синее пятно в области пупка, вызванное гемоперитонеумом;
признак Тернера: синекраснофиолетовое или зеленокоричневое окрашивание боковых частей живота, вызванное распадом гемоглобина в тканях.

Лабораторные данные

Активность амилазы в сыворотке крови: значительное повышение (в 3 раза выше нормы) фактически определяет диагноз, если исключены заболевание слюнной железы и перфорация или инфаркт кишечника. Однако нормальная активность амилазы в сыворотке крови не исключает диагноз острого панкреатита, а степень увеличения не говорит о его тяжести. Активность амилазы в типичных случаях возвращается к норме в течение 48-72 ч.
Отношение клиренсов амилазы и креатинина в моче используют в дифференциальной диагностике между панкреатитом и другими причинами гиперамилаземии (макроамилаземия), тест неэффективен при почечной недостаточности. Исследуют одновременные значения активности амилазы мочи и сыворотки крови.

Сam/Csr = (amurine X Crserun/amserum X Сrurine), Cam — клиренс амилазы, Csr — клиренс креатинина, amurine — активность амилазы в моче, Crserun — уровень креатинина в сыворотке крови, amserum — активность амилазы в сыворотке крови, Crurine — уровень креатинина в моче.

Нормальная величина составляет менее 4%.

Активность липазы в сыворотке крови — более специфичный показатель поражения поджелудочной железы, который остается повышенным в течение 7-14 дней.
Другие тесты: гипокалъциемия встречается примерно у 25% больных. Часто наблюдается лейкоцитоз (15 00020 000/мкл). Гипертриглицеридемия появляется в 15% случаев и может быть причиной ложнонормального значения активности амилазы в сыворотке крови. Типична гипергликемия. Показатели билирубина, ЩФ и Ac AT ъ сыворотке крови временно повышаются. Гипоалъбуминемия и значительное повышение активности ЛДГ в сыворотке крови связаны с повышением летальности. Гипоксемия встречается у 25% больных. Значение рН ниже 7,32 в артериальной крови может вести к ложному повышению активности амилазы в крови. На ЭКГ выявляют изменения сегмента ST и зубца Т.

Инструментальное обследование

Рентгенография брюшной полости выявляет изменения у 50% больных, но они не специфичны для панкреатита. Обычные проявления включают общую или частичную непроходимость кишечника и спазм поперечной кишки. Метод эффективен для исключения перфорации кишечника.
УЗИ часто не позволяет оценить состояние поджелудочной железы изза скопления газа в кишечнике, но выявляет желчные конкременты, отек или увеличение железы.
КТ позволяет верифицировать диагноз панкреатита (отек поджелудочной железы), а также прогнозировать и выявлять поздние осложнения.

Дифференциальный диагноз

С перфорацией кишки (особенно пептической язвы), холециститом, острой кишечной обструкцией, мезентериальной ишемией, почечной коликой, ишемией миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, ДБСТ, пневмонией и диабетическим кетоацитозом.

Лечение

Большинство случаев (90%) разрешается за 3-7 дней. Обычное лечение:

анальгетики (меперидин);
внутривенное введение жидкостей и коллоидных растворов;
исключение перорального питания;
устранение гипокальциемии при ее наличии;
антибиотики, если установлен инфекционный генез заболевания.

Не эффективны: циметидин (или родственные препараты), назогастральная аспирация, глюкагон, перитонеальный лаваж и антихолинергические средства. При панкреатите легкой и средней степени тяжести спустя 3-6 дней обычно начначают жидкую пищу. Молниеносный панкреатит обычно требует интенсивного введения жидкости и тщательного лечения сердечнососудистого коллапса, дыхательной недостаточности и инфекционного процесса в поджелудочной железе. Ланаротомию с удалением некротических тканей и адекватный дренаж проводят, если у больного продолжается ухудшение состояния, несмотря на стандартную терапию. Ранняя папиллотомия (до 3 дней) зачастую облегчает состояние больных с тяжелым панкреатитом, вызванным желчными камнями.

Осложнения

Увеличение летальности связано с дыхательной недостаточностью, шоком, массивным введением коллоидов, гипокальциемией или кровоизлиянием в брюшину. Ранние осложнения: шок, кровотечение из ЖКТ, обструкция общего протока, илеус, инфаркт или разрыв селезенки, ДВС-синдром, некроз подкожной жировой клетчатки, РДСВ, плевральный выпот, гематурия, ОПН, внезапная слепота. Поздние осложнения:

флегмона поджелудочной железы (уплотнение увеличенной воспаленной поджелудочной железы), ее следует заподозрить, если боль в животе, лихорадка и гиперамилаземия длятся более 5 дней. Присоединение вторичной инфекции может вести к формированию абсцесса (см. ниже);
ложные кисты поджелудочной железы развиваются в течение 1-4 нед у 15% больных. Боль в животе обычна, в верхней половине живота определяют болезненное образование, которое верифицируют с помощью У ЗИ брюшной полости или КТ. При стабильном состоянии и отсутствии осложнений применяют поддерживающее лечение; если процесс не разрешается в течение 6 нед, под контролем КТ проводят аспирационный дренаж с помощью иглы, хирургический дренаж или резекцию. При распространении псевдокистозного процесса или осложнениях в виде кровоизлияния, разрыва или абсцесса проводят хирургическое лечение;
абсцесс поджелудочной железы, чаще вызываемый Е. coli. Его признаки: лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость кишечника и быстрое ухудшение состояния больных, выздоравливавших от панкреатита. Диагноз инфекционного процесса в поджелудочной железе устанавливают аспирацией с помощью иглы под контролем КТ с получением аспиратов из флегмоны и ложной кисты. Лечение предусматривает терапию антибиотиками и хирургический дренаж;
панкреатический асцит и плевральный выпот обычно обусловлены разрывом главного протока поджелудочной железы. Лечение включает назогастральную аспирацию и парентеральное питание на протяжении 2-3 нед. При несостоятельности медикаментозного лечения выполняют панкреатографию с последующим хирургическим вмешательством.

Панкреатит хронический

— хроническое воспаление поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин. Различают первичные хронические панкреатиты и вторичные, или сопутствующие, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.). В хронический может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни или под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционных заболеваний (особенно при инфекционном паротите, брюшном и сыпном тифе, вирусном гепатите), некоторых гепьминтозов, хронических интоксикаций свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.

Патогенез: задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов-трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы, реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, которая затем приводит к склерозированию органа, хроническое нарушение кровообращения в поджелудочной железе. В профессировании воспалительного процесса большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки (например, при дисбактериозе) или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся дуодено- и холедохо-панкреатическим рефпюксом. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита спазмы, воспалительный стеноз или опухоль фатерова соска1, препятствующие выделению панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая свободное попадание дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы, особенно содержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующей трипсин. Воспалительный процесс может быть диффузным или ограничиваться только областью головки или хвоста поджелудочной железы. Различают хронический отечный (интерстицийльный), паренхиматозный, склерозирующий и капькулезный панкреатит.

Симптомы, течение. Боль в эпигастральной области и левом подреберье, диспепсические явления, понос, похудание, присоединение сахарного диабета. Боль локализуется в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы, при вовлечении в воспалительный процесс ее тела — в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье; нередко боль иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер, может иррадиировать в область сердца, имитируя стенокардию. Боль может быть постоянной или приступообразной и появляться через некоторое время после приема жирной или острой пищи. Отмечается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Нередко отмечается болезненность точки в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота.

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите почти постоянны. Часты полная потеря аппетита и отвращение кжирной пище. Однако при развитии сахарного диабета, наоборот, больные могут ощущать сильный голод и жажду. Часто наблюдаются повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых — понос или чередование запора и поноса. Характерен панкреатический понос с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском капа; копрологическое исследование выявляет стеаторею, креаторею, китаринорею.

В крови — умеренная гипохромная анемия, в период обострения — повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипопротеинемия и диспротеинемия за счет повышенного содержания глобулинов. При развитии сахарного диабета выявляются гипергликемия и глюкозурия, в более тяжелых случаях — нарушения электролитного обмена, в частности гипонатриемия. Содержание трипсина, антитрипсина, амилазы и липазы в крови и амилазы в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при препятствиях к оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз фатерова соска и др.). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция. Дуоденорентгенография выявляет деформации внутреннего контура петли двенадцатиперстной кишки и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. Эхография и радиоизотопное сканирование показывают размеры и интенсивность тени поджелудочной железы; в диагностически сложных случаях проводят компьютерную томографию.

Течение заболевания затяжное. По особенностям течения выделяют хронический рецидивирующий панкреатит, болевую, псевдоопухолевую, латентную форму (встречается редко). Осложнения: абсцесс, киста или кальцификаты поджелудочной железы, тяжелый сахарный диабет, тромбоз селезеночной вены, рубцово-воспалительный стеноз панкреатического протока и дуоденального сосочка и др. При склерозирующей форме хронического панкреатита может наблюдаться подпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдавления проходящего в ней отрезка общего желчного протока уплотненной тканью железы. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

Хронический панкреатит дифференцируют прежде всего от опухоли поджелудочной железы, при этом большое значение приобретают панкреатоангиорентгенография, ретроградная панкреатохолангиография (вирзунгография), эхография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы. Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита с желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (следует учитывать также возможность сочетания этих заболеваний), хроническим энтеритом и реже другими формами патологии системы пищеварения.

Лечение. В начальных стадиях заболевания и при отсутствии тяжелых осложнений — консервативное; в период обострения лечение целесообразно проводить в условиях стационара гастроэнтерологического профиля (в период резкого обострения лечение такое же, как при остром панкреатите).

Питание больного должно быть дробным, 5-6-разовым, но небольшими порциями. Исключают алкоголь, маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Диета должна содержать повышенное количество белков (стол №5) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивают (до 80-70 г в сутки) в основном за счет свиного, бараньего жира. При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе еще более уменьшают (до 50 г). Ограничивают углероды, особенно моно- и дисахариды; при развитии сахарного диабета, последние полностью исключают. Пищу дают в теплом виде.

При обострениях назначают антиферментные средства (трасилол, контрикал или пантрипин); в менее острых случаях — препараты метаболического действия (пентоксил по 0,2-0,4 г на прием, метилурацил по 1 г З-4 раза в день на протяжении 3-4 нед), липотропные средства — липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях или абсцедировании поджелудочной железы. При сильной боли показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анапьгетики, баралгин, в особо тяжелых случаях — наркотические анальгетики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают заместительные ферментные препараты: панкреатин (по 0,5 г 3-4 раза в день), абомин, холензим, фестал, панзинорм и др.; поливитамины. После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля. Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания — перевод на инвалидность.

Хирургическое лечение рекомендуется при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспапительном стенозировании общего желчного и (или) панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты железы.

Профилактика. Своевременное лечение заболеваний, играющих этиологическую роль в возникновении панкреатита, устранение возможности хронических интоксикации, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма), обеспечение рационального питания и режима дня.

Источник