Беременность и хронический колит кишечника

Охтырская Т.А.

Хронические воспалительные заболевания кишечника (англ. Inflammatoryboweldisease, IBD) включают в себя болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Причины возникновения окончательно не известны, клинические проявления и методы терапии имеют сходство.

Оба заболевания наиболее распространены у лиц молодого репродуктивного возраста. Пик заболевания приходится на 20-40 лет.

При воспалительных заболеваниях кишечника в целом фертильность сопоставима с фертильностью в популяции людей. Хотя, частота рождения детей меньше, чем в популяции. Это может быть как следствием нарушений в состоянии здоровья, так и сознательным выбором. Ряд супружеских пар отказывается от беременности из страха наследования заболевания детьми, из страха обострения болезни во время беременности, из опасения негативного влияния препаратов на течение беременности. Проведенные исследования показывают, что вероятность наследования болезни составляет около 7%, если один из родителей имеет болезнь Крона и менее 7% при НЯК. Риск наследования возрастает до 37%, если болеют оба родителя. Риск передачи по наследству выше в еврейской расе (7,8%), чем в европейской (5,8%).

Высокая частота бесплодия, невынашивания и осложнений беременности в основном связана с активной стадией болезни. По данным разных авторов беременность на фоне активной стадии болезни до 75% случае может сопровождаться осложнениями.

Какие же аутоиммунные болезни влияют на репродуктивную функцию?

Воспалительные заболевания кишечника, ХАИТ, ревматоидный артит, СКВ, васкулиты, сах/диабет.

У женщин в активной стадии болезни снижение фертильности может быть обусловлено несколькими механизмами:

1. Страх и нежелание половой жизни (диспареуния), вследствие болевого синдрома и снижения либидо
2. Активное воспаление в кишечнике может приводить к воспалению в маточных трубах и яичниках. Женщины в активной стадии болезни, а также прошедшие хирургическое лечение, в группе риска по спаечной болезни и трубному фактору бесплодия.
3. Активное воспаление кишечника может приводить к нарушениям менструального цикла (ановуляция, поздняя овуляция, недостаточность лютеиновой фазы цикла, гиперпролактинемия). Как правило, достижение ремиссии болезни приводит к улучшению характера цикла.
4. Активное воспаление кишечника отражает состояние иммунной системы (аутоиммунитет), что нарушается микроокружение в полости матки и маточных трубах, участвующее в миграции плодного яйца, активный иммунный ответ может приводить к нарушениям имплантации плодного яйца и нарушениям формирования ворсин хориона.

Т.к. все этапы развития беременности проходят последовательно, то каждый последующий этап зависит от предыдущего. Нарушение формирования первичных ворсин хориона в дальнейшем может стать основой плацентарной недостаточности и развития осложнений на поздних сроках беременности. Нарушение самых ранних этапов имплантации может стать причиной раннего невынашивания беременности (биохимическая беременность).

Лекарственные препараты, используемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, не оказывают прямого влияния на женскую репродуктивную функцию. В то время, как у мужчин терапия сульфасалазином в 60% случаев приведет к снижению количества и подвижности сперматозоидов. Эффект обратим через 2 месяца после отмены препарата.

Оптимальный период для зачатия – период стойкой ремиссии. Продолжительность периода ремиссии перед отменой контрацепции не определена, но наиболее частой рекомендацией является период в 3 месяца.

Если зачатие происходит в состоянии ремиссии, беременность в большинстве случаев протекает без осложнений. Одно из возможных объяснений поддержания ремиссии болезни в период беременности – релаксин – гормон, образующийся только во время беременности и подавляющий функцию макрофагов, что уменьшает активность фиброза и частоту образования спаек.

Существует теория о снижении активности болезни в связи с даун-регуляцией иммунной системы вследствие несоответствия по системе HLA матери и плода. Частота активных стадий болезни во время беременности была выше при совпадении матери и плода по определенным локусам HLA.

Если зачатие произошло в активной стадии болезни, в 2/3 случаев высокая активность сохраняется всю беременность, а в 33% случаев будет наблюдаться ухудшение симптомов, что делает высоким риск осложнений – самопроизвольное невынашивание беременности, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. Активная стадия болезни, не поддающаяся терапии, может быть показанием к прерыванию беременности.

По статистике у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника зафиксирована более высокая частота рождения детей с низкой массой тела (2500 г). Учитывая иммунные факторы, лежащие в основе развития заболевания, необходимо помнить о высоком риске плацентарной недостаточности и своевременно проводить обследование и профилактику. Важным моментом является обследование на дополнительные (к основному заболеванию) факторы плацентарной недостаточности: мутации системы гемостаза, аутоантитела к кардиолипину, ДНК, ЩЖ, гомоцистеин.

Диагностика во время беременности:

У беременной женщины уровень гемоглобина и альбумина уменьшается, СОЭ возрастает. Это нормальные физиологические изменения. Поэтому для оценки состояния здоровья во время беременности больше важны клинические, а не лабораторные данные. Рентгенологические исследования и МРТ во время беременности используют редко. Особенно в ранние сроки радиационного воздействия лучше избегать.

Большинство пациентов проходит обследование с помощью сигмоидоскопии или колоноскопии. Случаев преждевременных родов, спровоцированных проведением колоноскопии, зафиксировано не было.

Методы терапии:

В активной стадии болезни в качестве метода терапии могут быть использованы кортикостероиды. Теоретическая польза от применения КС в активной стадии болезни выше потенциального риска для плода (ссылка на статью о программировании).
Данных о тератогенном действии КС на плод получено не было.

Основным методом терапии во время беременности является 5-аминосалициловая кислота и ее производные – сульфасалазин и мезаламин. Препараты проникают в маточно-плацентарный и плодовый кровоток только в небольшом количестве. Применение сульфасалазина и 5-АSА в дозах менее 3 г в день не оказывает тератогенного эффекта и допустимо во время беременности. На фоне терапии сульфасалазином существует риск индуцированного сульфасалазином дефицита фолатов. Помимо этого IBD в большинстве случаев протекают с нарушениями процессов пищеварения и обмена веществ, что часто приводит к развитию анемии (дефицит железа, дефицит витаминов) и синдрому мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ) и требует более высокого поступления фолатов и витаминов других групп. Дефицит фолатов повышает риск пороков развития плода, участвует в развитии сосудистых нарушений (тромбофилия) и может способствовать формированию плацентарной недостаточности.

Исследований по применению иммуномодуляторов (азатиоприн, 6-меркаптопурин) при воспалительных заболеваниях кишечника во время беременности не проводилось. Применение метотрексата сопровождается тератогенным действием и противопоказано во время беременности. Женщина должна отменить метотрексат как минимум за месяц до отмены контрацепции, мужчина – за 3 месяца.

В ряде случаев по показаниям может быть рекомендована терапия антибактериальными препаратами: ампициллин, цефалоспорины, эритромицин и короткие курсы метронидазола.

Антидиарейный препарат Лоперамид не обладает тератогенным действием при исследовании на животных. Данных о тератогенном действии во время беременности не получено, однако его применение во время беременности может быть связано с низкой массой новорожденных детей и его назначение на поздних сроках беременности может вызвать нарушение работы кишечника у новорожденных.

Показания к хирургическому лечению воспалительных заболеваний кишечника во время беременности идентичны показаниям вне беременности – перфорация, обструкция, абсцессы, кровотечения.

Безопасность лекарств во время беременности

Родоразрешение:

Несмотря на то, что акушерские показания к кесареву сечению при воспалительных заболеваниях кишечника не отличаются от популяционных, по статистике кесарево сечение проводится более часто. Зафиксированы случаи инициирования перинеальной болезни естественными родами. Стресс в родах может спровоцировать обострение заболевания.

Грудное вскармливание:

Практически все препараты, применяемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, секретируются в молоко. Основным критерием является безопасность для ребенка.

Для кормящих матерей в период обострения болезни допускается прием препаратов 5-аминосалициловой кислоты в дозах до 3 г/сут.

В период грудного вскармливания могут применяться глюкокортикоиды в небольших дозах с соблюдением четырехчасового интервала между приемом препарата и кормлением. При тяжелых формах ВЗК целесообразно переводить ребенка на искусственное вскармливание как из-за тяжести состояния женщины, так и из-за опасности развития неблагоприятных эффектов терапии.