Актуальность хронического гастрит а
ðîíè÷åñêèé ãàñòðèò
Õàðàêòåðèñòèêà îñíîâíûõ ñèíäðîìîâ çàáîëåâàíèÿ. Ðàññìîòðåíèå àíòðàëüíîãî ãàñòðèòà, âñòðå÷àþùåãîñÿ â îñíîâíîì ó ìîëîäûõ ëþäåé è èìåþùåãî ÿçâåííîïîäîáíîå òå÷åíèå. Îöåíêà îñëîæíåíèé õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà. Óñòàíîâëåíèå îñíîâíûõ ñòðîãèõ ïðîòèâîïîêàçàíèé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ââåäåíèå
 óñëîâèÿõ ñîâðåìåííîñòè ÷åëîâå÷åñêîå çäîðîâüå ïîäâåðæåíî îïàñíîñòè ñî ñòîðîíû ñàìûõ ðàçëè÷íûõ îïàñíûõ è âðåäíûõ ôàêòîðîâ. Ïðè÷åì äîñòàòî÷íî ÷àñòî çàáîëåâàíèå âîçíèêàåò íå òîëüêî ïî ïðè÷èíå âîçäåéñòâèÿ îêðóæàþùåé ñðåäû, íî è ââèäó çàïóñêà ïàòîãåííîãî ìåõàíèçìà íåïîñðåäñòâåííî âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ. Èìåííî òàêîé íà ñåãîäíÿøíèé äåíü àêòóàëüíîé áîëåçíüþ, êîòîðàÿ ìîæåò ïðîÿâèòü ñåáÿ ïî ñàìûì ðàçíûì ïðè÷èíàì, ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.
Àêòóàëüíîñòü õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà ñåãîäíÿ âûñîêà êàê íèêîãäà. Íî ïðåæäå, ÷åì ðàçîáðàòüñÿ ñ ôàêòîðàìè åãî âîçíèêíîâåíèÿ, ñëåäóåò ñêàçàòü, ÷òî ñàì ïî ñåáå îí ïðåäñòàâëÿåò ïðîòåêàþùèé äîëãîå âðåìÿ ïðîöåññ âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé ñòðóêòóðû æåëóäêà. Ïðè ýòîì ýòî îòêëîíåíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè íåîáðàòèìûìè èçìåíåíèÿìè.
Êàê ïîêàçûâàþò èññëåäîâàíèÿ è àêòóàëüíûå ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå, ýòà áîëåçíü îáëàäàåò ñïîñîáíîñòüþ ïîðàæàòü íå òîëüêî ïîæèëûõ ëþäåé, íî è ìîëîäûõ. Áîëåå òîãî, åæåãîäíî ôèêñèðóåòñÿ «îìîëîæåíèå» ïàöèåíòîâ. Îò ýòîé ïàòîëîãèè ñåãîäíÿ íå çàñòðàõîâàíû äàæå ïîäðîñòêè. À ñàìîå ñòðàøíîå òî, ÷òî àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò (êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ ïðåäâåñòíèêîì ðàêà æåëóäêà) ôèêñèðóåòñÿ ñòàòèñòèêîé ó ëþäåé äî òðèäöàòè ëåò â ïÿòè ïðîöåíòàõ ñëó÷àåâ, à â âîçðàñòå îò òðèäöàòè îäíîãî ãîäà äî ïÿòèäåñÿòè ëåò — óæå â òðèäöàòè ïðîöåíòàõ.
Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò — çàáîëåâàíèå ñîñòàâëÿåò 80—85% âñåõ çàáîëåâàíèé æåëóäêà, ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿì îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò — õðîíè÷åñêîå âîñïàëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà ñ ïåðåñòðîéêîé åå ñòðóêòóðû è ïðîãðåññèðóþùåé àòðîôèåé íàðóøåíèÿìè ìîòîðíîé, ñåêðåòîðíîé è èíêðåòîðíîé ôóíêöèé.
Êëàññèôèêàöèÿ õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà
Êëàññèôèêàöèÿ õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà (ïðèíÿòà Ìåæäóíàðîäíûì êîíãðåññîì ãàñòðîýíòåðîëîãîâ â Ñèäíå» 1990 ãîäó — ñîêðàùåííûé âàðèàíò)
Ïî ýòèîëîãèè: àññîöèèðîâàííûé ñ õåëåêîáàêòåðèÿìè ïèëîðè÷åñêèìè (ÍÐ); àóòîèììóííûé; îñîáàÿ ôîðìà (ýîçèíîôèëüíûé, ãðàíóëåìàòîçíûé).
Ïî òîïîãðàôè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêå: ïàíãàñòðèò (ðàñïðîñòðàíåííûé); àíòðàëüíûé (ïèëîðîäóîäåíèò); ôóíäàëüíèé (òåëà æåëóäêà).
Ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé: îòñóòñòâèå èçìåíåíèé; ïëîñêèé ýðîçèâíûé; àòðîôè÷åñêèé; ãèïåðïëàñòè÷åñêèé.
Ïî õàðàêòåðó æåëóäî÷íîãî ñîêîâûäåëåíèÿ: ñ ñîõðàíåííîé èëè óâåëè÷åííîé ñåêðåöèåé; ñ ñåêðåòíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ýòèîëîãèÿ õðîíè÷åñêèõ ãàñòðèòîâ. Ñðåäè ïðè÷èí õðîíè÷åñêèõ ãàñòðèòîâ ìîæíî âûäåëèòü âíåøíèå (ýêçîãåííûå) è âíóòðåííèå (ýíäîãåííûå) ôàêòîðû.
Ýêçîãåííûå ôàêòîðû ìîãóò ïîâðåæäàòü ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó îäíîêðàòíûì, ïîâòîðíûì èëè äëèòåëüíûì âîçäåéñòâèåì.
Ê ýêçîãåííûì ôàêòîðàì îòíîñÿòñÿ: íàðóøåíèÿ ðåæèìà è êà÷åñòâà ïèòàíèÿ (áîëüøèå ïðîìåæóòêè âðåìåíè ìåæäó ïðèåìîì ïèùè, óïîòðåáëåíèå î÷åíü ãîðÿ÷åé èëè î÷åíü êîëîäíîé, ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ðàçäðàæàþùåé ïèùè, ïëîõîå ïåðåæåâûâàíèå ïèùè); çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, òàáàêîêóðåíèåì; äëèòåëüíûé ïðèåì ëåêàðñòâ, êîòîðûå ðàçäðàæàþò æåëóäîê (ÍÏÂÑ, ãëþêîêîðòèêîèäû, ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû); ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè; èíôèöèðîâàíèå ïèëîðè÷åñêèì õåëèêîáàêòåðîì; íåëå÷åííûé è ïîâòîðíûé îñòðûé ãàñòðèò; àëëåðãèÿ íà ïèùåâûå ïðîäóêòû.
Ýíäîãåííûå ôàêòîðû: âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè; õðîíè÷åñêèå èíôåêöèè â íîñîãëîòêå; çàáîëåâàíèÿ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû è îáìåíà âåùåñòâ; çàáîëåâàíèÿ, ïðèâîäÿùèå ê òêàíåâîé ãèïîêñèè (ÕÍÊ, õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ); àóòîèíòîêñèêàöèÿ (ÕÏÍ, êåòîàöèäîç ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå); ãåíåòè÷åñêèå è àëëåðãè÷åñêèå ôàêòîðû.
Ïàòîãåíåç
Ïàòîãåíåòè÷åñêèå ôàêòîðû — ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà õåëèêîáàêòåðà ïèëîðè÷åñêîãî èëè äðóãèõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ. Ýòî è íàðóøåíèå ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè ñëèçèñòîé, è èçìåíåíèÿ ðåãóëÿöèè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè, èììóíîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (ïîÿâëåíèå àóòîàíòèòåë ê êëåòêàì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè), êîòîðûå íàèáîëåå õàðàêòåðíû äëÿ àóòîèììóííîãî àòðîôè÷åñêîãî ãàñòðèòà.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà
Äëÿ õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà õàðàêòåðíû îñíîâíûå ñèíäðîìû.
Áîëåâîé ñèíäðîì èãðàåò äîìèíèðóþùóþ ðîëü â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå áîëåçíè. Îáû÷íî áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè: ïðè Õà ñ ñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ — ñðàçó ïîñëå åäû, ïðè Õà ñ óâåëè÷åííîé ñåêðåöèåé— ÷åðåç 1—1,5 ÷àñà ïîñëå åäû, ðåæå — â äðóãèõ îòäåëàõ æèâîòà.
Æåëóäî÷íàÿ äèñïåïñèÿ. Ñèíäðîì âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñèìïòîìû, ñîïðîâîæäàþùèå ãàñòðèò: ñíèæåíèå àïïåòèòà, îòðûæêó, èçæîãó, òîøíîòó, ðâîòó, ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà í æèâîòå ïîñëå åäû.
Íàðóøåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà. Ïðè íåîñëîæíåííûõ ôîðìàõ õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà îáùåå ñîñòîÿíèå çíà÷èòåëüíî íå èçìåíÿåòñÿ.  óìåðåííîé ñòåïåíè îíî íàðóøàåòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íåêîòîðîå ñíèæåíèå ìàññû òåëà ïàöèåíòà, íàðóøåíèå âèòàìèííîãî ìåòàáîëèçìà (âèòàìèíîâ ãðóïïû  è àñêîðáèíîâîé êèñëîòû), íåïåðåíîñèìîñòü íåêîòîðûõ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è äð. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïå÷åíè, æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êèøå÷íèêà, îòêëîíåíèÿ ñî ñòîðîíû íåðâíî-ïñèõè÷åñêîé ñôåðû. Êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà âî ìíîãîì îïðåäåëÿåò õàðàêòåð æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè.
Àíòðàëüíûé ãàñòðèò ïðåèìóùåñòâåííî àññîöèèðîâàí ñ õåëèêîáàêòåðîì ïèëîðè÷åñêèì, ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïåðòðîôèåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è íîðìàëüíîé èëè óâåëè÷åííîé æåëóäî÷íîé ñåêðåöèåé.
Âñòðå÷àåòñÿ àíòðàëüíûé ãàñòðèò â îñíîâíîì ó ìîëîäûõ ëþäåé, ÷àñòî èìååò ÿçâåííîïîäîáíîå òå÷åíèå.
Ïàöèåíòû æàëóþòñÿ íà èçæîãó, îòðûæêó êèñëûì, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ, ææåíèÿ â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, çàïîðû, èíîãäà ðâîòó. Áîëè ïîÿâëÿþòñÿ ÷åðåç 1—1,5 ÷àñà ïîñëå åäû, èíîãäà «ãîëîäíûå», íî÷íûå áîëè, ñòèõàþùèå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.
Îáû÷íî äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïîÿâëÿþòñÿ â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ áîëåçíè, ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå, óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ, íàðóøåíèÿ ðåæèìà ïèòàíèÿ. Àïïåòèò ñíèæàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ; â ïåðèîä ðåìèññèè àïïåòèò íå íàðóøåí, èíîãäà ïîâûøåí. Îáùåå ñîñòîÿíèå ìàëî íàðóøåíî, ìàññà òåëà íå ñíèæåíà. ßçûê îáëîæåí, áîëåçíåííà ïàëüïàöèÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Îáñëåäîâàíèå æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè âûÿâëÿåò ïîâûøåíèå» êîëè÷åñòâî áàçàëüíîé è ñòèìóëèðîâàííîé êèñëîòíîñòè.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè — óòîëùåíèÿ ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, íàðóøåíèÿ òîíóñà è ïåðèñòàëüòèêè.
Ôóíäàëüíûé (àóòîèììóííûé) ãàñòðèò
Âñòðå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ëþäåé çðåëîãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïåðâè÷íîé àòðîôèåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
Çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâîì òÿæåñòè è òóïûìè| ðàñïèðàþùèìè áîëÿìè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, òîøíîòîé, ðåçêî ñíèæåííûì àïïåòèòîì. Ïàöèåíòû îùóùàþò íåïðèÿòíûé âêóñ âî ðòó, îòðûæêó ñ çàïàõîì òóõëîãî ÿéöà, èçæîãó ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ óãëåâîäèñòîé ïèùè, óð÷àíèå è âçäóòèå æèâîòà, áûâàþò ïîíîñû. ßçûê îáëîæåí. Ìàññà òåëà ñíèæåíà, êîæà áëåäíàÿ, ñóõàÿ, çàåäû ó óãëîâ ðòà. Ïëîõàÿ ïåðåíîñèìîñòü ìîëîêà. ×àñòî ïðèñîåäèíÿþòñÿ ñèìïòîìû õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà, ïàíêðåàòèòà, ãåïàòèòà, ýíòåðîêîëèòà. Âîçìîæíû ïðèñòóïû äåìïèíã-ñèíäðîìà (ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, ñåðäöåáèåíèå, ãîëîâîêðóæåíèå ïîñëå åäû).
Àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò ñî÷åòàåòñÿ ñ ñèìïòîìàìè Â12-äåôèöèòíîé àíåìèè, ïîäòâåðæäåííîé ñíèæåíèåì óðîâíÿ âèòàìèíà Â12 â êîñòíîì ìîçãå.  ÎÀÊ — ïðèçíàêè ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè. Ïðè èññëåäîâàíèè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè — àíàöèäíîå èëè ãèïàöèäíîå ñîñòîÿíèå. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè: ñêëàäêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè óïëîùåíû, èñòîí÷åíû, ëåãêî ðàñïðàâëÿþòñÿ ïðè íàäàâëèâàíèè.
Îñëîæíåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà
Âîçìîæíû ñëåäóþùèå îñëîæíåíèÿ:
1. Æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå (àññîöèèðîâàííûé ñ ÍÐ, ãåìîððàãè÷åñêèé ãàñòðèò).
2. ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè (àññîöèèðîâàííûé ñ ÍÐ ãàñòðèò).
3. Ðàê æåëóäêà (àññîöèèðîâàííûé ñ ÍÐ è àóòîèììóííûé).
4. Â12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ (àóòîèììóííûé).
Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà
Ëå÷åíèå ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå äîëæíî áûòü êîìïëåêñíûì è äèôôåðåíöèðîâàííûì. Íà÷èíàþò ëå÷åíèå ñ íîðìàëèçàöèè ðåæèìà òðóäà è áûòà. Ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ, èíäèâèäóàëüíûå äëÿ êàæäîãî ïàöèåíòà, îïðåäåëÿåò ëå÷àùèé âðà÷.
Áîëüøîå çíà÷åíèå â êîìïëåêñíîé òåðàïèè èìååò ëå÷åáíîå ïèòàíèå. Áîëüíîé äîëæåí ïðèíèìàòü ïèùó íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè ÷åðåç ñðàâíèòåëüíî êîðîòêèå ïðîìåæóòêè âðåìåíè (5—6 ðàç â äåíü) â îäíè è òå æå ÷àñû. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü ôèçè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ ïåðåíàïðÿæåíèé.  ïåðèîä ðåìèññèè ãàñòðèòà áîëüíîé ëå÷èòñÿ àìáóëàòîðíî.
Äèåòè÷åñêîå ìåíþ äëÿ áîëüíîãî õðîíè÷åñêèì ãàñòðèòîì ïðåäóñìàòðèâàåò âñå íåîáõîäèìûå äëÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà êîìïîíåíòû ïèòàíèÿ: áåëêè, æèðû, óãëåâîäû, ìèíåðàëüíûå ñîëè. (Ïðèëîæåíèå 2)
Íå ðåêîìåíäóåòñÿ óïîòðåáëÿòü êîôå, êàêàî, òàê êàê ýòè íàïèòêè ñîäåðæàò âåùåñòâà, ðàçäðàæàþùèå ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà. Ïåðåö, ãîð÷èöà, õðåí, óêñóñ èñêëþ÷àþòñÿ èç ðàöèîíà. Ïðè íàðóøåíèè ñåêðåöèè ïèùåâàðèòåëüíîãî ñîêà ïèùà ïëîõî ïåðåâàðèâàåòñÿ, ïîýòîìó îáèëüíàÿ åäà ïðîòèâîïîêàçàíà. ÿçâåííîïîäîáíûé ñèíäðîì ãàñòðèò àíòðàëüíûé
Ñòðîãî ïðîòèâîïîêàçàíû àëêîãîëü, ïèâî, ãàçèðîâàííûå íàïèòêè.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ãàñòðèòîâ, àññîöèèðîâàííûõ ñ ÍÐ. Íàçíà÷àþò ñåìèäíåâíûå êóðñû ëå÷åíèÿ: ðàíèòèäèí + êëàðèòðîìèöèí + ìåòðîíèäàçîë (òðèõîïîë) èëè — îìåïðàçîë + êëàðèòðîìèöèí + òðèõîïîë, èëè — ôàìîòèäèí» + äå-íîë + òåòðàöèêëèí è äð.
Ïðè àóòîèììóííîì ãàñòðèòå ñ àíåìèåé íàçíà÷àåòñÿ âíóòðèìûøå÷íîå ââåäåíèå îêñèêîáàëàìèíà (âèò. Â12) äëèòåëüíî ïî ñõåìå. Ïðîâîäèòñÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ àöèäèí-ïåïñèíîì, ôåðìåíòíûìè ïðåïàðàòàìè (ôåñòàë, äèãåñòàë), ïëàíòàãëþöèäîì, âèòàìèíàìè Ñ, ÐÐ, Â6.
Ïðè âûñîêîé êèñëîòíîñòè æåëóäî÷íîãî ñîêà íàçíà÷àþòñÿ ãàñòðîöåïèí, àíòàöèäû (ìààëîêñ, ãàñòàë, ðåìàãåëü, ôîñôàëþãåëü è äð.) (Ïðèëîæåíèå1).
Íå ìåíåå âàæíî ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå (ïîñëå îáîñòðåíèÿ) — Åññåíòóêè, Æåëåçíîâîäñê, Êèñëîâîäñê è äð. Ìèíåðàëüíàÿ âîäà ïðèìåíÿåòñÿ â ïåðèîä àìáóëàòîðíîãî è ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ïðè îáîñòðåíèè, íàèáîëüøèé ýôôåêò äàþò ìèíåðàëüíûå âîäû — óãëåêèñëûå èëè ùåëî÷íûå. Ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå îíè óëó÷øàþò ôóíêöèþ ïèùåâàðèòåëüíûõ æåëåç, íîðìàëèçóþò ñåêðåòîðíóþ è ìîòîðíóþ äåÿòåëüíîñòü æåëóäêà è ñïîñîáñòâóþò ðàñòâîðåíèþ è óäàëåíèþ ñêîïèâøåéñÿ â æåëóäêå ñëèçè. Ïðè ãàñòðèòå ñ ïîâûøåííîé ñåêðåöèåé è êèñëîòíîñòüþ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî íàçíà÷àþò Áîðæîìè, à ïðè ïîíèæåííîé — Åññåíòóêè ¹ 17.
 ðÿäå ñëó÷àåâ ïðè ãàñòðèòå íàçíà÷àþò ãðÿçåëå÷åíèå, äèàòåðìèþ, ýëåêòðî- è ãèäðîòåðàïèþ. Óõîä çà ïàöèåíòàìè õðîíè÷åñêèì ãàñòðèòîì òðåáóåò îò ìåäèöèíñêîé ñåñòðû õîðîøåãî çíàíèÿ îñíîâ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ. Íóæíî íàïîìèíàòü åìó î ïðèåìå ïèùè â ñòðîãî îïðåäåëåííûå ÷àñû (äëÿ âûðàáîòêè òàê íàçûâàåìîãî ïèùåâàðèòåëüíîãî ðåôëåêñà).
Ïðîôèëàêòèêà
Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà íåîáõîäèìî òùàòåëüíî è ñâîåâðåìåííî ëå÷èòü ðàçëè÷íûå êàê îñòðûå, òàê è õðîíè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: êîëèò (âîñïàëåíèå òîëñòîé êèøêè), õîëåöèñòèò (âîñïàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ), àïïåíäèöèò (âîñïàëåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà). Áîðüáà ñ êóðåíèåì — íåîáõîäèìûé ýëåìåíò ïðîôèëàêòèêè õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà, òàê êàê ïîä âëèÿíèåì êóðåíèÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà æåëóäêà âíà÷àëå çíà÷èòåëüíî óòîëùàåòñÿ, à çàòåì àòðîôèðóåòñÿ.
Ñóùåñòâóåò ïîíÿòèå ïåðâè÷íîé è âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè. Ïðîôèëàêòèêà õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà ÿâëÿåòñÿ ïåðâè÷íîé, à ïðîôèëàêòèêà îáîñòðåíèé õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà — âòîðè÷íîé. Åñëè ëå÷åáíûìè ìåðàìè óäàëîñü ïðèîñòàíîâèòü ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ è äîáèòüñÿ ïðàêòè÷åñêîãî âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíûõ ôóíêöèé æåëóäêà, òî íàñòóïàåò ñòàäèÿ ðåìèññèè (ñòîéêîãî óëó÷øåíèÿ).
Íåîáõîäèìî ñëåäèòü çà ñîñòîÿíèåì ïîëîñòè ðòà, ñâîåâðåìåííî ëå÷èòü äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, óñòðàíÿòü ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè è ãëèñòíî-ïðîòîçîéíûå èíâàçèè.
Ïàöèåíòû ñ õðîíè÷åñêèì ãàñòðèòîì ïîäëåæàò äèñïàíñåðèçàöèè.
Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå ýòàï. Ñåñòðèíñêîé îáñëåäîâàíèå
Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà âñòóïàåò â äîâåðèòåëüíûå îòíîøåíèÿ ñ ïàöèåíòîì, ïûòàÿñü äîñòîâåðíî âûÿñíèòü îáñòîÿòåëüñòâà — ôàêòîðû ðèñêà çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà. Ñîáèðàåòñÿ èíôîðìàöèÿ î õàðàêòåðå ïèòàíèÿ ñ ñàìîãî äåòñòâà, îá àïïåòèòå, õàðàêòåðå ñòóëà, âðåäíûõ ïðèâû÷êàõ, î ïñèõîëîãè÷åñêîì ìèêðîêëèìàòå äîìà è íà ðàáîòå, î ïðîèçâîäñòâåííûõ èíòîêñèêàöèÿõ, ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèÿõ, íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè.
Âûÿñíÿþòñÿ îáúåêòèâíûå ñèìïòîìû: öâåò êîæè (áëåäíîñòü), âûðàæåíèå ãëàç (îáðå÷åííîñòü, áåçðàçëè÷èå), ïîëîñòü ðòà (îáëîæåííîñòü ÿçûêà, êàðèåñ), îöåíêà ìàññû òåëà (ïîõóäàíèå), ôîðìà æèâîòà (àññèìåòðèÿ, âûïÿ÷èâàíèå), òóðãîð êîæè (ñíèæåíèå), áîëü ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà â ýïèãàñòðèàëüíîé îáëàñòè. Óñòàíàâëèâàåòñÿ ñâÿçü áîëåé â æèâîòå ñ ïðèåìîì ïèùè (ðàííèå, ïîçäíèå, ñåçîííûå) è ò.ä.
II ýòàï îïðåäåëåíèå ïðîáëåì ïàöèåíòà è ñåñòðèíñêèõ äèàãíîçîâ, íàñòîÿùèå è ïîòåíöèàëüíûå, íî êàæäàÿ èç íèõ ìîæåò áûòü ïåðâè÷íîé, ïðîìåæóòî÷íîé è âòîðè÷íîé.
Ïðîáëåìû ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ãàñòðèòàìè: æåëóäî÷íûé äèñêîìôîðò, áîëü â ýïèãàñòðèè, èçìåíåíèÿ àïïåòèòà, îòðûæêà, èçæîãà, òîøíîòà, ðâîòà, èñõóäàíèå è äð.
Ïîòåíöèàëüíûå ïðîáëåìû: æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå, ñòðàõ îñëîæíåíèé (ðàê, ÿçâåííàÿ áîëåçíü).
Ïðîáëåìà | Ñåñòðèíñêèé äèàãíîç |
Ñíèæåíèå àïïåòèòà | Ñíèæåíèå àïïåòèòà èç-çà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà |
Îòðûæêà âîçäóõîì èëè êèñëûì | Èç-çà íàðóøåíèÿ äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè ÆÊÒ è âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé æåëóäêà |
Âçäóòèå æèâîòà | Èç-çà íàðóøåíèÿ äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè ÆÊÒ è âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé æåëóäêà |
Èçæîãà, òîøíîòà, ðâîòà | Òîøíîòà, ðâîòà èç-çà íàðóøåíèÿ äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè ÆÊÒ è âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé æåëóäêà |
Íàðóøåíèå ñíà | Íàðóøåíèå ñíà èç-çà íàëè÷èÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà â ñâÿçè ñ âîñïàëåíèåì ñëèçèñòîé æåëóäêà |
Ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü | Ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü èç-çà èíòîêñèêàöèè â ñâÿçè ñ âîñïàëåíèåì ñëèçèñòîé æåëóäêà |
Áîëü â æèâîòå | Èç-çà âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé æåëóäêà |
Îãðàíè÷åíèå ñàìîóõîäà | Èç-çà èíòåíñèâíîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà |
Ïîíîñ | Èç-çà ñíèæåíèÿ ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè |
Çàïîð | Çàïîð èç-çà ïîâûøåíèÿ ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè |
Ëèõîðàäêà 1 (2,3) | Ëèõîðàäêà 1 (2,3) ïåðèîä èç-çà âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé æåëóäêà |
Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ | Îáìîðîê, êîëëàïñ, øîê |
Ïñèõîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû | |
Äåôèöèò çíàíèé | Äåôèöèò çíàíèé î ñîáñòâåííîì çàáîëåâàíèè, ïðè÷èíàõ è èñõîäàõ, ïðîãíîçå, òðåáîâàíèÿõ ê ðåêîìåíäóåìîé äèåòå, îá èçìåíåíèÿõ îáðàçà æèçíè, îñîáåííîñòÿõ ïðèåìà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ïðàâèëàõ ïîäãîòîâêè ê ëàáîðàòîðíûì è èíñòðóìåíòàëüíûì èññëåäîâàíèÿõ |
Äåôèöèò óìåíèé | Ïî âîïðîñàì ñàìîêîíòðîëÿ, ñàìî- è âçàèìîïîìîùè ïðè íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèÿõ è ïî óõîäó |
×óâñòâî òðåâîãè | ×óâñòâî òðåâîãè ïî ïîâîäó ïðîãíîçà çàáîëåâàíèÿ èç-çà èçìåíåíèÿ îáðàçà æèçíè(ïîòåðÿ ðàáîòû, îáùåíèÿ) |
Ïðîáëåìà áåçîïàñíîñòè | Ðèñê ïàäåíèÿ ïðè îáìîðîêå, íàðóøåíèå ðàâíîâåñèÿ è ãîëîâîêðóæåíèå ïðè êîëëàïñå |
Ðèñê ïîáî÷íîãî äåéñòâèÿ ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà | |
III ýòàï. Ïëàíèðîâàíèå ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ | |
Öåëè ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ | Ïëàí ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ |
Ïàöèåíò íå áóäåò èñïûòûâàòü ÷óâñòâî ñòðàõà | Èíôîðìèðîâàòü ïàöèåíòà î ñîñòîÿíèè åãî çäîðîâüÿ, ïðîãíîçå Èíôîðìèðîâàòü åãî î áëàãîïðèÿòíûõ èñõîäàõ çàáîëåâàíèÿ. Ïîä÷åðêèâàòü çíà÷åíèÿ äàæå ñàìîãî íåáîëüøîãî óëó÷øåíèÿ â òå÷åíèè áîëåçíè |
Ïàöèåíò íå áóäåò èñïûòûâàòü áîëü â æåëóäêå, èçæîãó, îòðûæêó ÷åðåç … | Óñòàíîâèòü 5—6 ðàçîâûé ïðèåì ïèùè ñîîòâåòñòâåííî íàçíà÷åííîé äèåòå (1à, 1, èíäèâèäóàëüíàÿ). Ïðîñëåäèòü çà ñòðîãèì ñîáëþäåíèåì óñòàíîâëåííûõ ñðîêîâ ïðèåìà ïèùè. Ïîáåñåäîâàòü ñ ïàöèåíòîì î çíà÷åíèè ñîáëþäåíèÿ äèåòè÷åñêîãî ïèòàíèÿ è ïðèåìà ìèíåðàëüíîé âîäû. Îáúÿñíèòü ðîäñòâåííèêàì î íåîáõîäèìîñòè ïðèíîñèòü ïåðåäà÷è â ñîîòâåòñòâèè ñ íàçíà÷åííîé äèåòîé. Êîíòðîëèðîâàòü ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ Ïðèãîòîâèòü ëåêàðñòâà äëÿ ñíÿòèÿ áîëè è ââîäèòü èõ ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à. Ïðè íåîáõîäèìîñòè — îðãàíèçîâàòü êîðìëåíèå ïàöèåíòà |
Ïàöèåíò íå áóäåò áåñïîêîèòüñÿ î ïîòåðå ðàáîòû è îáùåíèÿ ñ äðóçüÿìè | Èíôîðìèðîâàòü ïàöèåíòà î êðàòêîñðî÷íîì èëè (ïðè íåîáõîäèìîñòè) î äëèòåëüíîì ïðåáûâàíèè â áîëüíèöå. Ðàññêàçàòü ïàöèåíòó î ìåðîïðèÿòèÿõ ïî ðåàáèëèòàöèè ïðè çàáîëåâàíèÿõ æåëóäêà, ýôôåêòèâíîñòü êîòîðûõ çàâèñèò è îò óñèëèé ïàöèåíòà. Áåñåäà ñ ðîäñòâåííèêàìè — îáó4åíèå èõ îáùåíèþ ñ ïàöèåíòîì è óõîäó çà íèì ïîñëå âûïèñêè èç áîëüíèöû. Èíôîðìèðîâàòü ñîòðóäíèêîâ ïî ðàáîòå î íåîáõîäèìîñòè íàâåùàòü ïàöèåíòà |
Ðåøåíèå ïðîáëåìû áåçîïàñíîñòè | Èíôîðìèðîâàòü î ìåðàõ áåçîïàñíîñòè ïðè ãîëîâîêðóæåíèè |
IV ýòàï. Âûïîëíåíèå ïëàíà ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ
Âûïîëíÿþòñÿ âñå çàïëàíèðîâàííûå ìåðîïðèÿòèÿ.
V ýòàï. Èòîãîâàÿ îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ
Ïðè áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè áîëåçíè öåëè âìåøàòåëüñòâ îáû÷íî áûâàþò äîñòèãíóòû: ïàöèåíò ñïîêîåí, óâåðåí â óñïåõå ëå÷åíèÿ, ãîòîâ âûïîëíÿòü ðåæèì, ëå÷åáíûå ïðîöåäóðû, ó íåãî ïðåêðàùàåòñÿ áîëü â æèâîòå, âîññòàíàâëèâàþòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ.
Ïðè ìåíåå áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè ìîãóò âîçíèêíóòü íîâûå ïðîáëåìû: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ (êîæíàÿ ñûïü); íå êóïèðóåòñÿ áîëü (âîçìîæíîñòü ïåðåðîæäåíèÿ â ÿçâó); ðâîòà ïèùåé, ñúåäåííîé íàêàíóíå (ñòåíîç ïðèâðàòíèêà) è äð. Íà êàæäóþ èç âîçíèêøèõ ïðîáëåì ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà ñòàâèò íîâûå öåëè è ïëàíèðóåò ñåñòðèíñêèå âìåøàòåëüñòâà ïî óõîäó çà ïàöèåíòîì.
Âñå äàííûå î ðåçóëüòàòàõ ðàáîòû ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà äîêóìåíòèðóåò.
Çàêëþ÷åíèå
ÕÃ — îäíî èç ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé, êîòîðîìó ïîäâåðæåíî íàñåëåíèå ðàçíûõ âîçðàñòíûõ ãðóïï.
Ðàçíîîáðàçèå ïðè÷èí äåëàåò ïðîôèëàêòèêó çàáîëåâàíèÿ íåîáõîäèìîé ñîñòàâëÿþùåé, êîòîðàÿ äîëæíà áûòü ìàêñèìàëüíî èíäèâèäóàëèçèðîâàíà â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ.
Ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå îñíîâûâàåòñÿ íà äèåòè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ.
Ïðîôèëàêòèêà è ìåòàôèëàêòèêà (ïðåäóïðåæäåíèå ðåöèäèâà) îñíîâûâàåòñÿ ëå÷åáíîì ïèòàíèè, ñîãëàñíî ðåêîìåíäîâàííûì äèåòè÷åñêèì ñòîëàì.
Ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè Õà äîëæíû çàêëþ÷àòüñÿ íå òîëüêî â êóïèðîâàíèè áîëè, âîññòàíîâëåíèè ôóíêöèé êèøå÷íèêà, íî è â ïðîâåäåíèè íåîáõîäèìîãî ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåöèäèâà.
 ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ âàæíàÿ ðîëü îòâîäèòñÿ äåÿòåëüíîñòè ìåäèöèíñêîé ñåñòðû, êîòîðàÿ ïðè âûïîëíåíèè ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ ïîìîãàåò ðåøèòü ïðîáëåìû, âîçíèêàþùèå ó ïàöèåíòà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Актуальность изучения факторов риска формирования хронического гастрита у медицинских работников амбулаторно-поликлинической службы
Каменщикова И.Ю., Тармаева И.Ю., Балабина Н.М.
ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава
За
последние 20 лет в Российской Федерации отмечается рост удельного веса
заболеваний желудка в структуре болезней органов пищеварительной системы, среди
которых доминирует хронический гастрит.
Хронический
гастрит является полиэтиологическим заболеванием, характеризуется
воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка, сопровождающимся
морфологическими изменениями последней (атрофия, нарушение регенерации), нарушением
моторной, секреторной и инкреторной функций желудка и определенной клинической
картиной. Одновременно с воспалением желудка при хроническом гастрите
поражаются и другие внутренние органы, то есть заболевание носит не местный, а
общий, системный характер.
Среди
пациентов с одинаковой частотой встречаются и мужчины, и женщины. Данное
заболевание выявляется у людей различных возрастных категорий, но у молодых
наиболее распространенным вариантом является хронический гастрит типа В, у пожилых
— типа А. В структуре хронических
гастритов 70 % приходится на гастриты, ассоциированные с Helicobacter
pylori (тип В), 15-18 % — на
аутоиммунный хронический гастрит (тип А), около 10 % — на гастриты, ассоциированные
с нестероидными противовоспалительными средствами. Менее 5 % составляют
рефлюкс-гастриты (тип С) и до 1 % приходится на редкие формы хронического
гастрита (лимфоцитарный, эозинофильный, Крона и др.).
Хронический
гастрит, несмотря на широкую распространенность и открытие роли хелико
бактериальной инфекции в патогенезе
хронического — В гастрита, хронического рефлюкса — в формировании гастрита
типа С,
до настоящего времени остается заболеванием с весьма низкой
курабельностью. В основе прогрессирования хронического гастрита лежит стойкое нарушение
процессов регенерации слизистой оболочки желудка, которое постепенно приводит к
выраженным анатомо-функциональным изменениям, снижению и потере
трудоспособности, инвалидизации взрослого населения из-за развития в
последующем язвенной болезни и рака желудка.
Одной из важных задач при разработке
научно обоснованных методов массовой медицинской профилактики является изучение
факторов риска способствующих развитию и прогрессированию хронического
гастрита. Такими факторами являются: нерациональное питание, переедание, употребление
грубой, острой и трудно перевариваемой пищи, злоупотребление пряностями,
копченостями, жирной пищей, еда всухомятку, поспешная еда с некачественным
пережевыванием пищи. К патогенетическим факторам хронического гастрита также
относят нарушение ритма и режима питания (большой перерыв между приемами пищи,
длительное голодание, обильная еда перед сном), несоблюдение режима труда и
отдыха, частые стрессовые ситуации (синдром хронического стресса), а также
воздействие на слизистую желудка Helicobacter pylori.
Известно,
что для возникновения хронического гастрита имеет значение качество
употребляемой пищи: ее низкая калорийность, несбалансированность, недостаточный
белковый и особенно витаминный состав: недостаток витамина С и никотиновой
кислот, тиамина, рибофлавина, пиридоксина, витамина А. Отсутствие в пищевом
рационе полноценных и усваиваемых белков приводит к атрофическим процессам в
слизистой оболочке желудка. Имеет значение температура пищи и принимаемой
жидкости.
Установлено,
что горячие жидкости (чай, кофе, бульон и др.) вызывают ульцерогенные повреждения
слизистой оболочки желудка, аналогичные дефектам, обусловленным действием
крепких алкогольных напитков.
В
развитии регулярных обострений хронического гастрита существенная роль
принадлежит так называемым пищевым аллергенам (развивается нутритивная
аллергия), а также дефектам в нейрогуморальной регуляции желудочной секреции,
моторики и иных функций.
За
последние годы медицинской наукой был сделан значительный шаг вперед,
позволивший на качественно новом уровне знаний пересмотреть наши представления
о гастрите. Решающее значение имело открытие нового вида микроорганизма
бактерии Helicobacter
pylori и изучение
ее роли в патологии человека. Для многих стало очевидным, что этот микроб,
колонизирующий слизистую оболочку желудка, выступает возбудителем наиболее
частого из вариантов гастрита. Действительно, именно установление
этиологического значения Helicobacter pylori оформило хронический
гастрит
четко очерченной и клинически значимой нозологической единицей, превратило его
из аморфного понятия в заболевание с известной этиологией.
Появилась
возможность прослеживать все основные этапы процесса патогенетического развития
заболевания, определить прогнозом и, наконец, создало предпосылки и обоснование
для этиотропного лечения.
Классические
представления о хроническом гастрите благодаря патогенетическому действию Helicobacter
pylori приобрели
большую осмысленность и устойчивость, так как именно это этап знания позволил
сбалансировать имевшуюся информацию о морфологических и функциональных
изменениях (кислотная продукция, слизеобразование и др.) и связи гастрита с
другими заболеваниями. В первую очередь, появилась возможность говорить о связи
Helicobacter
pylori с язвенной
болезнью и последующим раком желудка.
Самой
уязвимой группой населения при возникновении хронического гастрита являются
медицинские работники, особенно это касается работников первичного звена
медико-санитарной помощи, в частности участковых терапевтов, трудовая
деятельность которых непосредственно связана с влиянием на них всех указанных
факторов риска формирования хронического
гастрита.
Основным
объектом труда медицинского работника является человек — пациент, и общение с
ним составляет большую часть времени в производственной деятельности врача.
Медико-психологические проблемы, возникающие при общении врача с пациентом, а
также усугубленные социально-экономические, технические, медико деонтологические
и другие причины, определяют высокое нервно-психическое напряжение врача. Хронический
стресс, психо-эмоциональное напряжение, сочетанные с низкой мотивацией труда, являются
существенными факторами риска развития у любого работника производственного утомлении,
неудовлетворённости, которые становятся фактором риска для здоровья не только
самого врача, но в последующем и объекта его труда – пациента.
Общество предъявляет к медицинским работникам повышенные
требования, включающие: качество труда, отзывчивость, сохранение высокого объема
оперативной и долговременной памяти, внимание, выносливость и высокую
трудоспособность в экстремальных условиях. Поэтому изучение
факторов риска и состояния здоровья врачей является важной медико социальной
проблемой, требующей комплексного подхода к ее решению принятию системных мер
коррекции факторов риска хронического гастрита.
—
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2) 2я 43
А43 Актуальные вопросы методологии профилактической медицины, медицинской профилактики и социальной медицины: сб. науч. ст. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. 168 с.
—
Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России.
Источник